Установлено залежність кровоплину у магістральному та колагеральному артеріальному руслі нижніх кінцівок від стану центральної гемодинаміки та вегетативної нервової системи. На підставі змін кровоплину артеріальних магістралей та колатерального басейну вперше виділено сегментарне, поширене та поєднане стенотично-оклюзійне ураження стегно-підколінно-гомілкового сегмента. Визначено показання та впроваджено реконструктивні операції з включенням у колатеральне кровопостачання тканин нижніх кінцівок низхідної артерії коліна та артеріальної сітки колінного суглоба й використанням аутовенозної бітібіальної вставки у разі стегно-дистального шунтування. Доведено необхідність виконання за гіперкінетичного типу центральної гемодинаміки стегно-дистального аутовенозного шунтування, а за гіпокінетичного - алошунтування. Розроблено методи впливу зниження активності судинно-тромбоцитарного механізму тромбоутворення під час проведення реконструктивних операцій на артеріях стегно-підколінно-гомілкового сегмента.

  Скачати повний текст

Дисертація присвячена покращенню результатів консервативних та хірургічних методів лікування вродженої клишоногості та її рецидивів у дітей періоду раннього дитинства шляхом впливу на додаткову точку човноподібної кістки під час гіпсування за методикою I.Ponseti та застосування ультразвукового дослідження Ахілового сухожилка з метою контролю тенотомії.Також запропонована схема етапності лікування вродженої клишоногості та диференційний підхід до вибору об'єму хірургічного лікування на основі клінічних критеріїв, даних цифрової плантографії та 3D моделі, що побудована на основі комп'ютерної томографії.Вроджена клишоногість є поширеною вадою розвитку, яка знаходиться на першому місці серед вроджених захворювань опорно-рухового апарату у дітей. Існує декілька теорій щодо можливих етіологічних факторів виникнення вродженої клишоногості: спадкова, екологічна (токсична теорія), нервово-м'язова, механічна. Більшість авторів вважає, що провідна роль у патогенезі вродженої клишоногості належить нервовій системі з наявною генетичною складовою, порушення проведення нервового імпульсу та м'язової дистонії, на користь якої свідчить гіпотрофія м'язів гомілки зі зменшенням її об'єму, які присутні в більшості дітей. Наявний м'язевий дисбаланс між сильним tibialis anterior та м'язами антагоністами призводить до повторної появи супінації стопи внаслідок чого виникає аддукція переднього відділу стопи. Генетична складова ідіопатичної клишоногості підтверджується тим фактом, що приблизно 25% усіх пацієнтів повідомляють про позитивну сімейну історію щодо клишоногості.Результати досліджень аналізу біопсії литкового м'яза у пацієнтів з рецидивами клишоногості вказують на присутність фіброзного переродження м'яза, зменшення кількості м'язевих волокон, присутність колагену, міобластів та артеріальні аномалії.У пацієнтів з цим захворюванням виявляються зміни як кістково-суглобових структур та капсульно-зв'язкового апарату, так і м'язового балансу та навику руху.На сьогодні у світі для лікування вродженої клишоногості використовуються різні за обсягом і характером методики. На етапах консервативного лікування найчастіше застосовують пасивну корекцію із застосуванням етапної гіпсової фіксації: метод Т.С. Зацепіна (1947), метод I. Ponseti (1963), метод І.Ю. Кличкової (2011).“Золотим стандартом” лікування вродженої клишоногості в світі вважається методика I. Ponseti, що заснована на біомеханічних принципах корекції деформації. Її ефективність за даними різних ретроспективних досліджень складає від 80 до 93%. Проте, незважаючи на великий і багаторічний досвід лікування даної патології, частота рецидивів після консервативного лікування у дітей в Україні і за кордоном варіює від 3,5% до 56% [Mahan S., 2017; Patel Y., 2020].У випадках незадовільних результатів, що характеризуються неповною корекцією всіх елементів деформації, і рецидивів застосовується хірургічна корекція з використанням різних за технікою і обсягом медіальних, задніх і підошовних тенолігаментокапсулотомій або релізів, фіксація стопи за допомогою черезшкірного остеосинтезу за Г.А. Ілізаровим. На сьогоднішній день не існує єдиного підходу щодо методів хірургічної корекції, не достатньо вивченими залишаються причини виникнення рецидивів вродженої клишоногості, що обумовлює актуальність вищенаведеного питання. В роботі проведено ретроспективний аналіз даних історій хвороб 141 пацієнта (192 стопи), які були розділені на дві клінічні групи. I група включала 54 пацієнти (38,3%, 77 стоп) віком від 3 днів до 14 місяців, які проходили лікування етапними гіпсовими пов'язками за методикою I.Ponseti та одночасним впливом на човноподібну кістку, а також застосуванням ультразвукового дослідження після виконання транскутанної ахілотомії. В II групу увійшли 87 пацієнтів (61,7%, 115 стоп) віком від 6 місяців до 6 років, яким проводили різні за об'ємом хірургічні втручання. Тактика вибору об'єму хірургічного втручання залежала від клінічних критеріїв, даних цифрової плантографії, а також даних, що були отримані при побудові 3D зображення на основі комп'ютерної томографії. Визначення тяжкості деформації, а також результати лікування оцінювали за бальною шкалою Pirani [Pirani S.A., 2004] та порівнювали з даними клінічних досліджень представлених в літературі. На основі 3D моделі за даними комп'ютерної томографії проводили детальний аналіз особливостей компонентів деформації, виявляли аномалії розвитку: тарзальні коаліції - 6 пацієнтів (8 стоп), деформації клиноподібної кістки, п'яткового бугра, а також вроджені аномалії таранної кістки - 5 пацієнтів (7 стоп); розрахували кут остеотомії кубоподібної кістки, кут корекції супінації середнього відділу та аддукції переднього відділу стопи.^UThe dissertation is devoted to improving the results of conservative and surgical methods of treatment of congenital clubfoot and recurrences in children of younger age (early childhood age) by applying supplements in the form of an additional point of corrective effect on the navicular bone during staged plastering by I. Ponseti and ultrasound examination of Achilles tendon after tenotomy. Represent the stage-by-stage schema of treatment of congenital clubfoot and the differential approach to the choice of surgical treatment based on clinical criteria's, digital plantography data and 3D model based on computed tomography.Congenital clubfoot is a common malformation that ranks first among congenital diseases of the musculoskeletal system in children. The frequency of congenital clubfoot is approximately from 0,6 to 4,5 cases per 1000 live births. Congenital clubfoot can be an idiopathic malformation or accompany systemic diseases, arthrogryposis, diastrophic dysplasia, Freeman-Sheldon syndrome, Larsen syndrome. Congenital clubfoot develops under the influence of endogenous and exogenous pathological factors. Basic theories of clubfoot development: mechanical, embryonic, neuromuscular. Mechanical theory, which postulates that clubfoot results from an elevated intrauterine pressure during pregnancy. Embryonic theory associated with toxicosis during pregnancy, viral infection, toxoplasmosis, avitaminosis during embryogenesis. Some authors suggested that the etiology of clubfoot is neuromuscular in origin and has genetic implications [Mejabi J., 2017; Stoll C., 2020; Ревкович А.С., 2020; Клычкова И.Ю., 2020]: disturbances in nerve impulse conduction and muscular dystonia and an existing muscle imbalance between the strong anterior tibialis tendon and antagonist muscles, lead to recurrence of foot supination, which is a contributing factor to dynamic supination of the foot. A genetic basis for isolated clubfoot is supported by the fact approximately 25% of all patients with isolated clubfoot report a positive family history for clubfoot.Also, the results of studies on the analysis of calf muscle biopsy in patients with recurrences of clubfoot indicate the presence of fibrous degeneration of muscles, a decrease in the number of muscle fibers, presence of collagen, myoblasts and arterial abnormalities.Different methods are used to treat congenital clubfoot in the world. At the stages of conservative treatment, the most commonly used methods of passive correction with staged plaster fixation: the method of T. Zatsepin (1947), the method of I. Ponseti (1963), the method of I. Klychkovoyi (2011).The "gold standard" for the treatment of congenital clubfoot in the world is the method of I. Ponseti, which is based on the biomechanical principles of deformation correction. Its effectiveness according to various retrospective studies is from 80 to 93% [Ponseti I., 1963; Luckett, M.R., 2015; Крестьяшин И. В., 2020]. However, despite the extensive and long-term experience of treatment of this pathology, the frequency of relapses after conservative treatment in children in Ukraine and abroad varies from 3.5% to 56%.

Складні сколіотичні деформації у дітей (>100°) за даними сучасної літератури складають від 0,12 % до 1,7 % серед інших сколіотичних деформацій хребта. Сучасна хірургічна практика одномоментної корекції складних сколіотичних деформацій хребта включає використання остеотомій Ponte та Vertebral Column Resection (VCR), що збільшує можливість корекції деформації, але й збільшує ризик неврологічних ускладнень, об’єму інтра-операційної крововтрати. Визначення «складної деформації хребта» залишається нечітким, але в більшості публікацій його визначають як деформацію, що перевищує 100°. Гало-гравітаційна тракція (ГГТ) є безпечною та ефективною методикою для попереднього коригування складних дефор-мацій хребта до проведення корекції в обсязі - задньої інструментації хребта. Гало-гравітаційна тракція (ГГТ) є безпечною методикою, оскільки у світовій літературі описані ускладнення у вигляді розхитування штифтів або поверхневі інфекції шкіри навколо штифтів, які є несуттєвими та не загрожують життю пацієнта. Застосування ГГТ зменшує час хірургічного втручання, інтраопераційну крововтрату та дає змогу поліпшити вентиляційну функцію легень, а це, в свою чергу, сприяє зниженню ризиків смертності внаслідок легеневої недостатності в дорослому віці. Метою дослідження є покращення результатів хірургічного лікування складних сколіотичних деформацій хребта у дітей шляхом вдосконалення 3 раціональної тактики та методик гало- гравітаційної тракції. Поліпшити показники вентиляційної функції легень за рахунок попереднього застосування ГГТ у пацієнтів зі складними деформаціями хребта; встановити ефективний і безпечний алгоритм лікування складних деформацій хребта в дітей з респіраторними дисфункціями. Зниження ризиків неврологічних ускладнень, зниження інтраопераційної крововтрати. На підставі мети були сформовані наступні завдання дослідження: Завдання дослідження: 1. Провести системний аналіз наукової літератури щодо сучасних тенденцій існуючих технологій використання гало-гравітаційної тракції в системі хірургічної корекції складних сколіотичних деформацій хребта у дітей. 2. Розробити математичну модель «хребет – система гало- гравітаційної тракції» та провести дослідження методом скінченних елементів розподілу у ній внутрішніх напружень під час витяжіння. 3. Вдосконалити та впровадити в клінічну практику нові підходи до використання гало-тракційної тракції в системі хірургічного лікування складних сколіотичних деформацій хребта у дітей. 4. Дослідити функцію зовнішнього дихання у хворих зі складними деформаціями хребта при використанні гало-гравітаційної тракції. 5. Оцінити результати етапного хірургічного лікування з використанням гало-гравітаційної тракції у пацієнтів зі складними деформаціями хребта та контрольної групи пацієнтів. За даними проведеного аналізу літературних джерел було визначено, що двоетапне лікування важких сколіотичних деформацій хребта з використанням гало-гравітаційної тракції дають позитивні результати після проведення хірургічної корекції, але ефективність, методологія та віддалений прогноз при застосуванні гало-гравітаційної тракції у пацієнтів зі складними сколіотичними деформаціями хребта до цього часузалишається дискусійним питанням. Було проведено математичне моделювання розподілу напружень в системі «гало-гравітаційна тракція – хребет» при різних кутах деформації методом скінченних елементів. За результатами моделювання можна зробити наступні висновки: при лікуванні ригідних деформацій хребта у дітей з кутом деформації >100° з використанням системи гало-гравітаційної тракції доведено ефективність даної методики, однак максимальне рекомендоване навантаження не має перевищувати 50% маси тіла пацієнта; при деформації хребта більше 70°, найбільш напруженими є блок хребців T2-T5 розробленої нами математичної моделі; максимальне значення напруги за Мізесом 33 Мпа, що не є критичним для кісткової тканини з точки зору міцності, але зі збільшенням навантаження удвічі, рівень напруженого стану підвищиться також вдвічі і може перевищити межу міцності кісткової тканини.^UComplex scoliotic deformities in children (> 100) according to the modern literature range from 0.12% to 1.7% among other scoliotic spinal deformities. Modern surgical practice of one-step correction of heavy scoliotic spinal deformities includes the use of Ponte osteotomies and Vertebral Column Resection (VCR), which increases the possibility of deformity correction, but also increases the risk of neurological complications, the volume of intraoperative blood loss. The definition of "complex spinal deformity" remains unclear, but in most publications it is referred to as deformation which goes beyond 100. Halo-gravitational traction (HGT) is a safe and effective method for pre-correcting complex spinal deformities before volume correction at the rate of posterior spinal instrumentation. Halo-gravitational traction (HGT) is a safe technique because the world literature has described complications such as pin loosening or superficial skin infections around the pins that are insignificant and not life-threatening. The use of HGT can improve lung ventilation, which in turn reduces the risk of death from pulmonary insufficiency in adulthood. The purpose of the study was to improve the results of surgical treatment of heavybscoliotic spinal deformities in children by substantiating and developing new, improving existing methods of halogravity traction, to improve the results of pulmonary ventilation due to previous use of HGT in patients with complex spinal deformities; to establish an effective and safe algorithm for the treatment of complex spinal deformities in children with respiratory dysfunctions. The following tasks were defined, according to the study purpose: 1. To conduct a systematic analysis of the scientific literature regarding modern trends of existing methods and technologies of using halo-gravitational traction in the system of surgical correction of complex scoliotic spinal deformities in children. 2. To develop a mathematical model "spine - system of halo-gravitational traction" and conduct research using the finite element method of the distribution of internal stresses in it during stretching. 3. To improve and introduce into clinical practice new approaches to the use of halo-traction traction in the system of surgical treatment of complex scoliotic spinal deformities in children. 4. To investigate changes in external breathing in patients with complex spinal deformities when using halo-traction traction. 5. To evaluate the results of staged surgical treatment using halo-gravitational traction in patients with complex spinal deformities and a control group of patients. According to the analysis of the literature sources, it was determined that two-stage treatment of severe scoliotic spinal deformities using halo-gravity extraction gives positive results after surgical correction, but the effectiveness, methodology and long-term prognosis in halo-gravity traction in patients with complex scoliotic deformities this time continue a matter of opinion.