С 1994 по 2000 гг. под наблюдением находились 248 пациентов с различными заболеваниями средостения, в том числе 105 - с первичным диагнозом: опухоль средостения. У 102-х (41,8 %) больных оперативное вмешательство выполнено с применением метода видеоторакоскопии (ВТС), у 146-ти - общепринятых методов: левосторонней частичной косой стернотомии, продольной и продольно-поперечной стернотомии, торакотомии. Впервые определены показания и противопоказания к выполнению операций на органах переднего средостения с применением ВТС.

Цель работы - оценка клинической картины "нисходящего" медиастинита (НМ), выявление факторов, обусловливающих запоздалую диагностику данной патологии и определение комплекса лечебных мероприятий, способствующих снижению летальности. Исследование основано на ретроспективном анализе историй болезни 120-ти пациентов с флегмонами глубоких клетчаточных пространств головы и шеи (ФГКПГШ), осложненными медиастинитами, находившихся на лечении в клинике факультетной хирургии Донецкого медуниверситета и в лечебных учреждениях Донецкой области с 1994 по 2004 гг. Клиническая картина медиастинита характеризуется сочетанием выраженных общих и местных симптомов. Особенность диагностики НМ заключается в раннем выявлении флегмоны шеи (ФШ) как источника проникновения инфекционного агента из вышележащих анатомических областей в средостение. При верифицированном диагнозе пациент с НМ должен быть оперирован в срочном порядке. К трахеостомии у данной категории больных следует прибегать в исключительных случаях. При наличии ФШ предпочтение отдается колярной медиастинотомии по В. И. Разумовскому с последующим открытым ведением раны. Тотальный и тотальный задний медиастинит являются показанием к торакотомии. Операция заключается в широком вскрытии медиастинальной плевры, удалении некротических тканей, адекватном дренировании гнойных полостей для последующей перманентной санации с активной аспирацией. Общая летальность больных с ФШ составила 27,7 %, при осложнении их медиастинитом - 43,1 %. Выводы. Единственным методом лечения ФГКПГШ,

осложненных НМ, является хирургический. Улучшению результатов хирургического лечения способствуют: ранняя диагностика, основанная как на клинических признаках, так и на лучевых методах исследования, полноценная коррекция гомеостаза - адекватная инфузионная терапия, интенсивное парентеральное и энтеральное питание, рациональная антибиотикотерапия, открытое ведение раны на шее, наложение трахеостомы только в случае невозможности интубации, постоянная санация средостения, плевральной полости, трахеобронхиального дерева.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р457.364.201.1

Рубрики:

Хірургічне лікування медіастинітів

Шифр НБУВ: Ж26838 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Цель работы - изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции компрессионного синдрома средостения (КСС) с помощью реконструктивных операций на органах средостения. За период с 1998 г. по 2008 г. компрессия трахеобронхиального дерева выявлена у 38 больных. Распределение больных на группы осуществили с учетом уровня обструкции и степени инвазии опухоли в трахеобронхиальное дерево. В зависимости от характеристик трахеобронхиальной обструкции отмечены особенности клинической симптоматики заболевания. Наиболее трудным вариантом для оказания медицинской помощи является бифуркационный уровень обструкции опухолью трахеобронхиального дерева. В большинстве случаев такое расположение опухоли свидетельствовало о крайней запущенности процесса с вовлечением соседних сосудистых образований. В случае одностороннего поражения опухолью главного бронха может быть выполнено удаление опухоли средостения с односторонней пульмонэктомией. Более частыми являются случаи поражения долевого либо сегментарного бронха. В этих случаях удаление опухоли сочетают с лобэктомией, сегментэктомией либо атипичной резекцией легкого. Выводы: тактика лечения больных с КСС зависит от уровня обструкции трахеобронхиального дерева и степени инвазии опухоли. Миниинвазивные диагностические и лечебные технологии позволяют повысить эффективность лечения больных с КСС, обусловленным компрессией дыхательных путей.

Обгрунтовано шляхи підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з захворюваннями легень плеври та межистіння. Проаналізовано результати порівняльного дослідження ефективності застосування відеоторакоскопічних операцій з оптичною торакоскопією для лікування хворих з випітними плевритами, діагностичної торакотомії - пацієнтів з дисемінованними ураженнями легень і новоутвореннями та лімфаденопатіями межистіння. Встановлено ефективність різних методів діагностики, показано переваги та недоліки кожного з них. Наведено клінічне й фармакологічне обгрунтування доцільності використання відеоторакоскопії для діагностики та лікування хворих на випітні плеврити, а також пацієнтів з новоутвореннями межистіння та десимінованими процесами легень як оптимального методу. Визначено місце відеоторакоскопії у комплексі заходів диференційованої діагностики даної патології. Встановлено, що застосування відеоторакоскопії дозволяє покращити якість діагностики етіології захворювань легень, плеври, межистіння, збільшити можливості для виконання лікувальних хірургічних маніпуляцій, зменшити травматичність оперативного втручання та кількість післяопераційних ускладнень, скоротити витрати, період післяопераційної реабілітації й термін лікування, а також покращити косметичні наслідки операцій.

Досліджено проблему застосування відеоторакоскопічних операцій у хворих на міастенію, тимоми та інші захворювання переднього середостіння. Розроблено нові методи відеоторакоскопічних операцій, їх алгоритм. Вивчено зміни, які мають місце в хворих на міастенію, тимоми та у разі інших захворювань переднього середостіння у порівнянні з хворими з такою ж патологією, але які були оперовані за стандартними методами. Доведено 100 % ефективність і відсутність ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на міастенію, оперованих відеотораскопічно на відміну від хворих, оперованих стандартними методами, в яких ефективність становила 84,9 %, а ускладнення мали місце в 16 % хворих. Запропоновано застосування відеоторакоскопії в ранній диференційній діагностиці двох різних форм генералізованої міастенії, які потребують різного лікування. Відзначено відмінні та добрі результати за умов п'ятирічного спостереження в 94,7 % випадків захворювань на міастенію та тимоми, яких оперовано за допомогою відеоторакоскопічної техніки, однак, у разі проведення операцій за стандартними методами - у 83,3 %. Доведено, що запропонований метод "Y"-подібної стернотомії в хворих на тимоми дозволяє широко маніпулювати в грудній порожнині без додаткового пошкодження скелетного каркасу грудної клітки.

На підставі результатів проведених досліджень встановлено важливу роль неклострідіальних анаеробних бактерій у розвитку гострого гнійного медіастеніту (ГГМ). Доведено, що перебіг ГГМ у більшості хворих супроводжується значними порушеннями імунологічної реактивності організму, особливо в Т-клітинній ланці, та вираженою токсемією, що негативно позначається на результатах захворювання. Вперше застосовано лабораторний індекс ваги як критерій ефективності проведеної терапії, що об'єктивно відображає ступінь активності запального процесу у середостінні та дозволяє прогнозувати перебіг медіастеніту. Встановлено, що більш важким і розповсюдженим ускладненим формам ГГМ відповідає підвищена величина лабораторного індексу ваги. Визначено показання та оптимальні терміни проведення різних видів хірургічних втручань у разі ГГМ у поєднанні з детоксикацією та використанням методів депонування лікарських речовин за допомогою аутолейкоцитарної суспензії, що дозволяє поліпшити результати лікування хворих з ГГМ.

Розглянуто етіопатогенетичні та клініко-діагностичні аспекти гострого медіастиніту, його хірургічне та медикаментозне лікування залежно від причин виникнення. Проаналізовано результати лікування 49-ти пацієнтів із низхідним та перфоративним медіаститіном. Летальність склала 20,4 %. Успішне лікування гострого медіастиніту можливе тільки за умови дотримання активної тактики, що включає розкриття середостіння, його наскрізне полідренування та раціональне ведення пацієнта.

Рассмотрены этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты острого медиастинита, его хирургическое и медикаментозное лечение в зависимости от причин возникновения. Проанализированы результаты лечения 49-ти пациентов с нисходящим и перфоративным медиастинитом. Летальность составила 20,4 %. Успешное лечение острого медиастинита возможно только при условии придерживания активной тактики, что включает раскрытие средостения, его сквозное полидренирование и рациональное ведение пациента.

Представлен опыт лечения больных с компрессионным синдромом средостения, обусловленным синдромом верхней полой вены. Выделены типы поражения верхней полой вены, описаны методы оперативного лечения больных, применяемые в клинике.

Представлен опыт лечения больных по поводу компрессионного синдрома средостения, обусловленного синдромом нижней полой вены (СНПВ). Выделены типы поражения нижней полой вены в соответствии с классификацией, разработанной в клинике. Приведены методы оперативного лечения СНПВ, применяемые в клинике.

Літературне дослідження свідчить про виражену індивідуальну та вікову анатомічну мінливість органів і судин верхнього межистіння, наявність ембріональних передумов розвитку варіантів будови та природжених вад його компонентів, що потребує подальшого анатомічного розроблення.

Проаналізовано результати лікування 54 хворих із гострим медіастинітом. Серед інструментальних методів обстеження найбільш інформативним є комп'ютерна томографія. Доказано, що застосування раннього хірургічного втручання супроводжується найменшою кількістю ускладнень і створює сприятливі умови для швидкої ліквідації сепсису та виздоровлення хворих.

Зазначено, що на лікуванні в торакальному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні впродовж 2000 - 2013 рр. перебували 60 хворих із гнійним медіастинітом (ГМ). Кількість діагностичних помилок на І ланці медичної допомоги становила 96,6 %, на ІІ ланці - 73,4 %, на ІІІ - 13,4 %. Всі хворі були прооперовані у першу добу після госпіталізації у спеціалізованому торакальному відділенні. У ході проведення операційного лікування в першу добу від початку захворювання післяопераційна летальність склала 0 %, на другу добу - 13,6 %, на третю добу - 29 %, на четверту добу - 100 %.

Отмечено, что на лечении в торакальном отделении Ивано-Франковской областной клинической больницы на протяжении 2000 - 2013 гг. находились 60 больных с гнойным медиастинитом (ГМ). Количество диагностических ошибок на I этапе медицинской помощи - 96,6 %, на ІІ этапе - 73,4 % , на ІІІ - 13,4 %. Все больные были прооперированы в первые сутки после госпитализации в специализированном торакальном отделениии. При проведении операционного лечения в первые сутки от начала заболевания послеоперационная летальность составила 0 %, на вторые сутки - 13,6 %, на третьи сутки - 29 %, на четвертые сутки - 100 % .

Несвоєчасна діагностика гнійних медіастинітів (ГМ) призводить до швидкого виникнення синдрому системної запальної відповіді і сепсису та супроводжуються численними ускладненнями, що створюють пряму загрозу життю хворого. Основною причиною діагностичних помилок називають недостатність знань лікарями клінічних проявів та алгоритмів діагностики захворювання на етапах надання медичної допомоги. Мета роботи - комплексний аналіз причин виникнення гнійників у міжфасціальних проміжках шиї та виявлення найбільш небезпечних локалізацій та шляхів поширення гнійного процесу у клітковину середостіння, виявлення причин помилок у діагностиці хворих із ГМ на етапах надання медичної допомоги. Впродовж 2000 - 2014 рр. на лікуванні в торакальному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні знаходилося 60 хворих із ГМ. Проведено детальний аналіз частоти виявлення та правильної інтерпретації симптомів ГМ, які було задокументовано на всіх етапах надання медичної допомоги. Кількість діагностичних помилок на I-ій ланці медичної допомоги становила 96,6 %, на II-ій ланці 73,4 %, на III-ій - 13,4 %. Під час проведення оперативного лікування в I-шу добу від початку захворювання післяопераційна летальність склала 0 %, на II-гу добу 13,6 %, на III-тю добу 29 %, на IV-ту добу 100 %. Найбільшу загрозу життю хворим з низхідним ГМ представляють одонтогенні превісцеральні флегмони шиї, летальність за яких склала 66,6 %. Розвиток низхідного тотального ГМ найбільш часто відзначали у хворих з тонзилогенними ретровісцеральними флегмонами шиї, летальність за цієї форми захворювання склала 26,6 %. Своєчасна діагностика і рання госпіталізація хворих з низхідним ГМ в спеціалізоване відділення торакальної хірургії є вирішальним фактором для забезпечення якісної діагностики, виконання адекватного хірургічного лікування і надає змогу обгрунтовано розраховувати на зниження високих показників летальності цього контингенту хворих.

Зазначено, що ефективність хірургічного лікування гнійного низхідного медіастиніту, ускладненого сепсисом, залежить від своєчасної діагностики, застосування раціональної хірургічної тактики й інтенсивної дезінтоксикаційної та антибактеріальної терапії.

В повідомленні, заснованому на клінічній практиці, розглянуто випадок заглоточного абсцесу, ускладненого медіастинітом у хворої 74-х років, якій було проведено хірургічне лікування в поєднанні з післяопераційним лікуванням: тієнамом, фіз. розчином, контролоком, розчином Рингера, метрогілом, анальгіном, кетановом, левофлоксацином. Зазначений випадок має для лікарів практичний інтерес, оскільки демонструє атипічний та бурхливий перебіг гортанної ангіни у пацієнтки похилого віку з множинною супровідною патологією.

В сообщении, основанном на клинической практике, рассмотрен случай заглоточного абсцесса, осложненного медиастинитом у больной 74 лет, которой было проведено хирургическое лечение в сочетании с послеоперационным лечением: тиенамом, физ. раствором, контролоком, раствором Рингера, метрогилом, анальгином, кетановом, левофлоксацином. Данный случай имеет для врачей практический интерес, поскольку демонстрирует атипичное и бурное течение при гортанной ангине у пациентки пожилого возраста с множественной сопутствующей патологией.

Проаналізовано причини помилок в діагностиці гнійно-запальних процесів в ділянці шиї та середостіння з метою підвищення ефективності лікування хворих. Зроблено висновок про домінування у структурі запальних захворювань шиї поширених гнійно-некротичних процесів, хірургічне втручання у разі яких повинно виконуватись в максимально ранні строки після визначення діагнозу.

Проведен анализ причин ошибок в диагностике гнойно-воспалительных процессов в области шеи и средостения с целью повышения эффективности лечения больных. Сделан вывод о доминировании в структуре воспалительных заболеваний шеи распространенных гнойно-некротических процессов, хирургическое вмешательство при которых должно выполняться в максимально ранние сроки после постановки диагноза.

Зауважено, що проблема діагностики та лікування гострого медіастиніту зберігає свою актуальність в зв'язку з тяжкістю захворювання та незадовільними результатами лікування. Висвітлено 10-річний досвід лікування 73-х хворих на гострий медіастиніт різної етіології. Основними причинами смерті стали гостра серцево-судинна недостатність і системна поліорганна недостатність.

Отмечено, что проблема диагностики и лечения острого медиастинита сохраняет свою актуальность в связи с тяжестью заболевания и неудовлетворительными результатами лечения. Освещен 10-летний опыт лечения 73-х больных острым медиастинитом различной этиологии. Умерли 9 больных (12,33 %). Основными причинами смерти стали острая сердечно-сосудистая недостаточность и системная полиорганная недостаточность.

Проаналізовано результати лікування 183 пацієнтів з приводу флегмони шиї у 2000 - 2016 рр. У 60 (32,8 %) з них діагностований низхідний гнійний медіастиніт (НГМ). Основними причинами виникнення НГМ були тонзилогенні та одонтогенні фактори. Післяопераційна летальність при НГМ становила 25 %.

Гострий гнійний медіастиніт (ГГМ) залишається однією із найбільш тяжких форм загальної хірургічної інфекції. Розвиток ускладнень є одним із вирішальних факторів у перебігу захворювання. Впродовж 2000 - 2017 рр. у торакальному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні проходили лікування 65 хворих із ГГМ. Ексудативний плеврит та емпієму плеври виявлено у 76,9 %, гнійний бронхіт - у 80 %, пневмонію - у 70,7 %, ендо- і міокардит - у 59,2 %, гостре ураження нирок - у 24,6 %, сепсис - у 100 % хворих із тотальним і заднім медіастинітом. Висновки: попередження розвитку ускладнень та їх лікування є важливою умовою успішного лікування хворих із ГГМ.