Відносно нова та маловивчена інфекція COVID-19, або SARS-CoV-2, є глобальною надзвичайною проблемою для громадського здоров'я. Спочатку вважали, що коронавірусна інфекція переважно уражує органи дихальної системи, але сучасні дослідження по всьому світу підтверджують тропність вірусу до органів серцево-судинної системи (ССС). Як відомо, для SARS-CoV-2 властиве поліорганне ураження, не є винятком і кардіоваскулярні пошкодження. Згідно з дослідженням, проблеми із ССС виникають у близько 20 % госпіталізованих хворих на COVID-19, також описують тяжкі наслідки з боку ССС в постковдному періоді. Вагітні жінки не мають більше шансів захворіти на COVID-19, але якщо захворіли, то потребують догляду в реанімаційному відділенні, кисневої підтримки. У таких вагітних підвищується ризик виникнення ускладнень унаслідок коронавірусної хвороби. Мета роботи - навести клінічний випадок жінки, у якої після перенесеної COVID-19-інфекції розвинувся постінфекційний міокардит із легеневою гіпертензією, що був діагностований під час вагітності та розглядався як показання до її переривання. Клінічний випадок. Вагітна в терміні 20 тиж. звернулася зі скаргами на задишку під час незначних фізичних навантажень, немотивовану стомлюваність, відчуття дискомфорту в грудній клітці, блідість шкіри. З анамнезу відомо, що за 2 міс. до запланованої вагітності жінка перенесла COVID-19-інфекцію. Під час обстеження у відділенні лабораторні та інструментальні дані надали змогу встановити діагноз постінфекційного міокардиту з легеневою гіпертензією. Встановлено, що пацієнти, що перехворіли на коронавірусну інфекцію, мають протягом значного періоду знаходитися під спостереженням лікаря для своєчасної діагностики ймовірних ускладнень у постковдному періоді. Особливо це стосується жінок, що планують вагітність. Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації. На проведення досліджень отримано інформовану згоду пацієнтки. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Patients with mechanical heart valves (MHV)s require life long anticoagulation to prevent throm boembolic complications (TECs). Women with MHVs in pregnancy experience an increased risk of severe maternal morbidity and mortality from both thrombotic and bleeding complications. A large international registry of pregnancies with MHVs revealed that valve thrombosis and maternal mortali ty occurred in 4,7 % and 1,4 % of women, respectively, and hemorrhage complicated 23 % of pregnancies [1]. Of importance, only 58 % of women with MHVs were free from serious adverse events during preg nancy compared with 79 % of women with bioprosthetic valves and 78 % of women with cardiac disease and no prosthetic valves [1].

Представлено огляд літератури щодо коронарної недостатності (КН) у вагітних. Наведено епідеміологію КН. Описано причини виникнення цієї патології у вагітних та її симптоми. Окреслено основні методи діагностики і лікування КН. Коронарна недостатність - це гострі і хронічні захворювання, що характеризуються невідповідністю між потребою міокарда в кисні та величиною коронарного кровотоку. Частота виникнення КН залежить від сімейного анамнезу атеросклеротичних захворювань, дисліпідемії, активізації, харчування, стресового впливу, рівня цукру в крові, куріння, користування оральними контрацептивами в минулому. Основною причиною розвитку КН є атеросклеротичні порушення коронарних артерій, зумовлені загальними факторами ризику КН, а також гемодинамічними, гемостатичними і гормональними змінами під час вагітності. Коронарна недостатність становить загрозу здоров'ю і життю вагітної та її дитини. Діагностика КН під час вагітності є утрудненою і може включати в себе ризики для плода. Передусім використовують неінвазивні методи, які таких ризиків не несуть. Впровадження перкутанне коронарне втручання (ПКВ) як методу лікування знижує рівень материнської смертності на 15 %. Для зменшен ня тератогенного впливу іонізуючого випромінювання рекомендують ПКВ після 15 тижнів вагітності із закінченням органогенезу плода. Але при гострому коронарному синдромі виконують ПКВ в екстреному порядку в будь-якому терміні вагітності. Коронарне шунтування є також можливою опцією для екстреної реваскуляризації міокарда. Коронарне шунтування на "працюючому" серці є операцією вибору за неможливістю застосування ендоваскулярних методів. За даними літератури, післяопераційна летальність вагітних під час операції не відрізняється від летальності в "не вагітній" групі пацієнтів, проте фетальна смертність сягає 20 %, особливо із застосуванням штучного кровообігу. Перед призначенням лікарських засобів для серцево-судинної системи слід враховувати їх вплив на матковий кровотік і плід. Вагітних жінок із КН необхідно госпіталізувати у високоспеціалізовані заклади охорони здоров'я, на базі яких функціонує pregnancy heart team та де є можливість швидкого надання допомоги як вагітній, так і новонародженому. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Освещены современные взгляды на механизмы развития перипартальной кардиомипатии (ППКМП), представлен алгоритм диагностики, а также схемы лечения ППКМП. ППКМП - несемейная идиопатическая кардиомиопатия, проявляющаяся сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к систолической дисфункции левого желудочка, в конце беременности или в первые месяцы после родов, если нет других причин сердечной недостаточности. Отмечается тенденция к повышению частоты ППКМП, так, в США в 1993 г. ее частота составляла 1:4350 родов, а в 2002 г. - 1:2229. Учитывая актуальность проблемы, рассмотрены современные маркеры диагностики ППКМП, такие как NTproBNP, Катепсин Д, Пролактин 16 кДа, ассимметричный диметиларгинин (ADMA), sFlT-1, microRNA-146a, интерферон-гамма. Приведены клинические случаи ППКМП во время беременности и в послеродовом периоде. Сделаны выводы о целесообразности мультидисциплинарного подхода, тщательного мониторинга таких пациентов с включением инструментальных и лабораторных методов контроля над течением заболевания.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р716.216.410.109-52

Рубрики:

Розлади ритму серця у вагітних

Шифр НБУВ: Ж16694 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Поширеність аритмій у період вагітності збільшується як у жінок на тлі структурної патології серця, так і у пацієнток без кардіоваскулярної патології в анамнезі. Фізіологічні зміни під час вагітності можуть призводити до виникнення аритмій, у тому числі фібриляції передсердь, і сприяти збільшенню захворюваності та смертності від ускладнень. Згідно з літературними даними, за органічного захворювання серця фібриляція передсердь відзначається у половини вагітних, у 52 % - шлуночкова аритмія, до 44 % вагітних мають суправентрикулярну тахікардію, ризик останньої вище у вагітних із синдромом Вольфа - Паркінсона - Уайта. Механізми розвитку аритмій включають гемодинамічні, гормональні та функціональні зміни, що відбуваються під час вагітності. Однак розвиток вагітності не супроводжується виникненням специфічних електрофізіологічних змін у структурах міокарда й провідної системи серця. Украй важливо виділити ті аритмії у вагітних, які порушують гемодинаміку, а також належать до злоякісних порушень ритму серця й вимагають специфічної фармакотерапії, а в ряді випадків - і інвазивних методів лікування. Розглянуто підходи до лікування аритмій під час вагітності як під час проведення підтримуючої антиаритмічної терапії, так і для купірування аритмій з урахуванням класифікації лікарських препаратів за критеріями безпеки для плода.

Мета роботи - провести оцінку параметрів вегетативного балансу та активності регуляторних систем у вагітних з урахуванням їх психоемоційного стану. Обстежено 168 вагітних у II та III триместрах (26,80 +- 0,73). Психоемоційний стан досліджено за шкалою Спілбергера-Ханіна з оцінкою ситуативної та особистісної тривожності. Групи дослідження розподілені залежно від рівня ситуативної тривожності. До I групи включено 20 вагітних із високим рівнем ситуативної тривожності; до II групи - 114 вагітних із середнім рівнем ситуативної тривожності; до III групи - 34 вагітні з рівнем тривоги 30 балів і нижче, що характеризує низький рівень ситуативної тривожності. Аналіз варіабельності серцевого ритму вагітної проведено за даними 5-хвилинного запису кардіоінтервалограми з використанням апаратно-програмного комплексу CardioLab "ХАІ-МЕДИКА" (м. Харків). Оцінка основних показників проведена відповідно до рекомендацій робочої групи Європейської спілки кардіологів із вивчення варіабельності серцевого ритму. На підставі проведеного дослідження варіабельності серцевого ритму у вагітних з урахуванням рівня ситуативної тривожності встановлено пригнічення парасимпатичної регуляції, що приводить до зростання симпатичного впливу на ритм серця у вагітних як з високим, так і з середнім рівнями ситуативної тривожності порівняно з вагітними, які мають низький рівень ситуативної тривожності. Так, установлено, що зі зростанням рівня ситуативної тривожності показники, залежні від впливу парасимпатичної ланки регуляції, знижуються, а залежні від симпатичної ланки регуляції - зростають. Такі зміни вказують на порушення вегетативного гомеостазу в умовах підвищення рівня тривожності, а переважання нейрогуморального впливу на регуляцію серцевого ритму може свідчити про спробу компенсувати недосконалість процесів адаптації в даного контингенту жінок.

Упродовж останніх років серед жінок дітородного віку зросла кількість осіб із клінічними виявами ішемічної хвороби серця (ІХС). За останні десятиріччя поширеність інфаркту міокарда (ІМ) у вагітних збільшилася в 5 разів, так само як і вік жінок, які народжують уперше. Тому перед лікарями-кардіологами постають питання про стратифікацію ризику розвитку ІМ під час вагітності, визначення протипоказань до вагітності в жінок із доведеною ІХС, перенесеним у минулому ІМ, ведення ІМ у вагітних, безпеку застосування кардіологічних препаратів. За шкалою, запропонованою ВООЗ, що охоплює оцінку ризику за різноманітних за етіологією кардіологічних захворюваннях, вагітні після перенесеного ІМ з помірною дисфункцією лівого шлуночка мають II - III ступені ризику. До чинників ризику розвитку ІМ у вагітних, як і в осіб загальної популяції, належать куріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, вік більше 35-ти років. Такі ускладнення вагітності, як прееклампсія, тромбофілія, а також післяпологова інфекція та масивна кровотеча під час пологів, сприяють виникненню ІМ у ранній післяпологовий період і збільшують ризик настання ІМ, інсульту і тромбоемболій у наступні 5 - 15 років. На відміну від загальної популяції, найчастішою причиною ІМ у вагітних стає спонтанне розшарування коронарної артерії (СРКА), що, за даними різних авторів, становить 16 - 43 %. Розвиток СРКА пов'язаний з гормональними змінами під час вагітності, особливо з гіперпродукцією прогестерону, що призводить до зниження синтезу колагену й мукополісахаридів і стоншення стінки артерії. З метою реваскуляризації перевагу віддають первинним перкутанним коронарним втручанням, оскільки тромболітична терапія значно збільшує ризик підплацентарної кровотечі. Проте у разі СРКА існує небезпека збільшення дисекції під час коронаровентрикулографії. Безпечні препарати для вагітних з ІМ - гепарин та ацетилсаліцилова кислота. Нові антитромбоцитарні препарати (клопідогрель) доцільно застосовувати за суворими показаннями, наприклад, після стентування. Нітрати мають високий клас безпечності у вагітних, а також тривалий досвід використання, проте слід уникати гіпотензії, що може призвести до гіпоксії плода. У вагітних з ІМ рекомендовано застосування деяких (beta-адреноблокаторів, зокрема, лабеталолу. Статини належать до заборонених для вагітних препаратів, з ліпідознижувальною метою застосовують секвестранти жовчних кислот.

Цель работы - разработать тактику профилактики фетальных гипоксических нарушений у беременных с врожденными пороками сердца (ВПС), сердечной недостаточностью (СН) и железодефицитной анемией. Под наблюдением находились 86 беременных с ВПС и NYHA II - III. Из них у 68 в третьем триместре беременности диагностирована анемия (группа I); 18 беременных с ВПС, NYHA II - III без анемии составили группу II; контрольную группу составили 24 беременные без кардиальной патологии, с физиологическим течением беременности. Всем беременным с оформлением информационного согласия проведено изучение концентрации ферритина, уровня гемоглобина, морфологическое исследование плаценты. Всем беременным были назначены препараты железа. Перорально назначался железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс (Мальтофер) при уровне гемоглобина выше 95 г/л и предполагаемом сроке родов более 40 дней от начала лечения. При уровне гемоглобина ниже 95 г/л внутривенно вводился железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Венофер) с последующим переходом на таблетированное железо (III). В группах беременных I и II не было перинатальных потерь, рождения детей в сроке беременности менее 28 недель и с оценкой по Апгар при рождении ниже 4 баллов. Беременные с цианотичными пороками сердца и необходимостью досрочного родоразрешения в сроке менее 37 недель не включались в исследование. Имела место корреляция между степенью тяжести анемии у женщин с ВПС на фоне СН и недоношенностью, наличием ЗВУР и рождением детей в состоянии асфиксии различной степени (соответственно r = 0,8, r = 0,75 и r = 0,85). Выводы: формирование фетоплацентарного комплекса у женщин с ВПС на фоне СН протекает с осложнениями, связанными с наличием тканевой гипоксии, а также с возможным влиянием на этот процесс оксидантного стресса. Развитие железодефицитной анемии в данной группе представляет дополнительный фактор риска плацентарной дисфункции, что подтверждается морфометрическими и морфологическими исследованиями плацент. Ранняя профилактика и своевременное лечение позволяют значительно уменьшить частоту осложнений и улучшить перинатальные исходы в данной группе пациентов.

Отмечено, что легочная гипертензия (ЛГ) - один из наиболее опасных пороков сердца у беременных. ЛГ возникает в результате ограниченного кровотока через легочную артериальную циркуляцию, которая приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления и в конечном счете к правожелудочковой сердечной недостаточности. Частота гибели пациенток с гипертензией малого круга кровообращения во время беременности и сразу после родов очень высока. Приведен международный опыт ведения пациенток с ЛГ во время беременности, родов и в послеродовой период. На основании многочисленных публикаций пациенткам с ЛГ рекомендуется стерилизация или обеспечение надежной контрацепции, а в случае наступления беременности - ее прерывание. Пациентка должна наблюдаться в специализированном центре командой врачей-профессионалов в случае отказа от прерывания беременности.

Проведен анализ исследований у беременных с корригированными приобретенными пороками сердца (КППС) и у беременных с некорригированными пороками сердца (НППС). В группе пациенток с КППС заболевание выявляли позже, чем в группе с НППС: у этих же беременных чаще встречается сердечная недостаточность (СН) II функционального класса. У беременных с приобретенными пороками сердца СН, развивающаяся к концу гестации, обусловила хроническую внутриутробную гипоксию плода и хроническую фетоплацентарную дисфункцию. Как следствие, в группе женщин с КППС в 77,7 % случаев имели место досрочные роды. Как способ родоразрешения преобладало кесарево сечение, что обусловлено как кардиальной, так и акушерской патологией.

Вивчено показники біофізичного профілю плода, кардіотокограми, стан кровотоку в артеріях пуповини, маткових артеріях у вагітних із екстрасистоліями, пароксизмальною тахікардією. У жінок із пароксизмальною тахікардією виявлено помірні порушення кровотоку в маткових артеріях, невеликі відхилення окремих показників біофізичного профілю плода.

Приведены некоторые особенности нарушения сердечного ритма у пациенток в период гестации. Проанализированы основные временные параметры вариабельности сердечного ритма у беременных с пороками сердца. Выявлены клинико-инструментальные показатели, позволяющие прогнозировать благоприятный исход самопроизвольных родов у некоторых пациенток с нарушением сердечного ритма.

Серцево-судинні захворювання, як і раніше, залишаються однією з головних причин материнської смертності в розвинених країнах. Найбільш поширеними проблемами, що ускладнюють вагітність, є ожиріння, порушення ліпідного обміну, цукровий діабет (ЦД), артеріальная гіпертензія (АГ), куріння. Розвиток інфаркту міокарда у вагітної на сьогодні досить рідкісна ситуація. Однак в останні роки спостерігається значне збільшення частоти факторів ризику серцево-судинних захворювань у вагітних, збільшується вік жінок, що планують вагітність. Наведено клінічний випадок із практики, а саме, розвиток інфаркту міокарда у вагітної із супутнім цукровим діабетом.

Зазначено, що виношування вагітності у жінок з кардіоміопатіями часто супроводжується прогресуванням основного захворювання, що своєю чергою веде до розвитку серцевої недостатності, порушення серцевого ритму, тромбоемболій та є причиною різноманітних ускладнень вагітності, пологів і негативно впливає на стан плода та новонародженого. Одержані дані свідчать про високу ефективність доплерометричного методу дослідження матково-плацентарного та плодового кровотоку у вагітних з кардіоміопатією для прогнозування перинатальних ускладнень.

Описаны причины остановки сердца у беременных; физиологические изменения в организме беременных, которые влияют на эффективность реанимационных мероприятий; особенности проведения реанимационных мероприятий у беременных.

Приведена история беременности и ближайшего послеродового периода больной 22 лет с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Течение беременности сопровождалось увеличением размеров левого предсердия с 4,1 до 4,8 см и повышением градиента давления в выносящем тракте левого желудочка с 36 до 58,1 мм рт.ст. Родоразрешение проведено путем кесарева сечения под общей анестезией. Во время операции отмечалась тахикардия, сопровождавшаяся гипотензией и снижением сатурации крови кислородом. Состояние было расценено как усиление обструкции выносящего тракта левого желудочка. В связи с высоким риском развития кардиогенного шока внутривенно медленно было введено 5 мг метопролола с последующим повторным введением препарата через 5 мин. Под влиянием введения метопролола давления и сатурации крови кислородом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная обследована через 4 мес. Результаты обследования свидетельствуют об уменьшении признаков ремоделирования, связанных с беременностью, уменьшились размеры левого предсердия, толщина гипертрофированного участка и масса миокарда левого желудочка, градиент давления (до родов - 58,1 мм рт.ст., через 4 мес - 42,0 мм рт.ст.).

Проаналізовано існуючі досягнення та передовий досвід у наданні перинатальної допомоги вагітним з уродженими та набутими вадами серця, а також інтеграцію міжнародного та вітчизняного досвіду в галузі акушерської кардіології. Наведено основні фактори ризику та особливості менеджменту виношування вагітності за вроджених і набутих вад серця, а також у вагітних з онкологічною патологією. Зроблено висновки про необхідність ретельної підготовки такої групи жінок до вагітності та участі мультидисциплінарної команди з включенням усіх необхідних високоспеціалізованих фахівців під час вагітності. Також необхідним є впровадження в практичну медицину сучасних шкал оцінки ступеня ризику серйозних серцевих подій під час вагітності та серцевої недостатності (СН) (CARPREG і NYHA), а також маркерів ступеня вираженості СН (BNP і NT-proBNP), що надає змогу значно поліпшити перинатальні та кардіальні наслідки у вагітних з групи високого ступеня ризику.

Висвітлено проблеми покращання якості життя, перебігу і перинатальних наслідків вагітності у жінок з вродженими вадами серця шляхом обгрунтування, розробки та впровадження комплексної системи немедикаментозних оздоровчих заходів допологової підготовки та антенатальної охорони плода з урахуванням виявлених особливостей патогенезу ускладнень і факторів, що сприяють їх виникненню. Проаналізовано структуру та причини материнської та перинатальної смертності від екстрагенітальних захворювань в Україні за 20 років, показана роль та місце серед них вроджених вад серця. Розкрито особливості фізичної працездатності, психоемоційного стану та якості життя вагітних з вродженими вадами серця з урахуванням виду вади та стадії серцевої недостатності. Розглянуто особливості функціонального стану основних систем адаптації (стрес-реалізуючих і стрес-лімітуючих) і визначено їх порушення у разі вроджених вад серця у матері. За допомогою ендокринологічних, інструментальних, патоморфологічних досліджень вивчено зміни діяльності фетоплацентарного комплексу. Запропоновано критерії ранньої діагностики порушень плодово-плацентарного кровотоку та прогнозування таких ускладнень як загроза переривання, дистрес та затримка росту плода. Висвітлено особливості скоротливої діяльності матки та механізми їх формування на основі вивчення плацентарних гормонів та їх рецепторів у міометрії. Надано диференційовану патогенетично обгрунтовану систему допологової підготовки та реабілітаційних заходів, яка призводить до покращання якості життя, психоемоційного стану, функції серцево-судинної та інших систем, підвищується толерантність до фізичного навантаження, зменшується плацентарна недостатність, що сприяє зниженню частоти ускладнень вагітності, пологів, материнської та перинатальної патології та смертності серед вагітних з вродженими вадами серця.

Зазначено, що проблема вроджених вад серця (ВВС) у вагітних є багатоплановою і залишається дотепер однією з найгостріших у кардіоакушерській клініці, її вирішення можливе лише шляхом поєднання зусиль багатьох спеціалістів - акушерів-гінекологів, кардіологів, кардіохірургів, інтенсивістів-анестезіологів, фахівців із пренатальної діагностики та медицини плода. Проте вже зараз у випадку ВВС сприятливе закінчення вагітності як для матері, так і для плода є загальним правилом із рідкісними, але вкрай болючими виключеннями.