Маркери запалення до і після аортокоронарного шунтування та ефективність статинів: (огляд)

Мета огляду - узагальнити сучасні погляди на механізми системного запального процесу в пацієнтів з ішемічною хворобою серця після операції аортокоронарного шунтування (АКШ). Наведено інформацію про прогностичне значення активації окремих маркерів запалення, таких як С-реактивний білок (С-РБ), інтерлейкін-6 (ІЛ-6) і фактор некрозу пухлин (ФНП). Показано, що підвищений рівень високочутливого С-РБ перед операцією АКШ, а також ФНП та ІЛ-6 у післяопераційний період може поєднуватися з гемодинамічними порушеннями та збільшенням частоти розвитку ранніх ускладнень, а також більшою ймовірністю виникнення рестенозу при тривалому спостереженні. Відтак, дослідження маркерів запалення може забезпечити цінну інформацію про найближчий і віддалений прогноз після операції АКШ. Препарати з групи статинів характеризуються високою протизапальною ефективністю, забезпечують зменшення ризику виникнення коронарних ускладнень та фібриляції передсердь після операції АКШ. Застосування статинів напередодні та після реваскуляризаційних втручань зменшує ймовірність розвитку гострого коронарного синдрому і рівень періопераційної летальності на 30 - 42 %, є ефективним для профілактики ускладнень протягом одного року після операції АКШ.

Значение реваскуляризации и приверженности к терапии в развитии сердечно-сосудистых осложнений при длительном наблюдении у больных с инфарктом миокарда правого желудочка на фоне инфаркта миокарда c зубцом Q задней стенки левого желудочка

Цель работы - оценить роль отсроченной хирургической реваскуляризации и приверженности к медикаментозной терапии как факторов, влияющих на долгосрочный прогноз, у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) правого желудочка (ПЖ) на фоне ИМ с зубцом Q задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Обследовано 155 больных в возрасте (64,11 +- 0,78) года с ИМ ПЖ на фоне ИМ с зубцом Q ЗСЛЖ. Плановую реваскуляризацию (чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование) выполнили в течение года после ИМ. Приверженность к терапии оценивали через 6 и 30 мес. Комбинированная конечная точка включала нестабильную стенокардию, повторный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и сердечно-сосудистую смерть. Период наблюдения составил (30,6 +- 4,5) мес. В 1-ю группу (хирургическое лечение) вошли 68 (43,9 %) больных, во 2-ю группу (консервативная терапия) - 87 (56,1 %). Частота комбинированной сердечно-сосудистой точки была достоверно ниже в 1-й группе (p = 0,00001). Плановая реваскуляризация после ИМ ПЖ сопровождалась достоверным уменьшением частоты повторных ИМ (p = 0,05), ОНМК (p = 0,0413) и нестабильной стенокардии (p = 0,00001) в течение 30 мес. Уменьшение частоты возникновения сердечно-сосудистых событий в 1-й группе ассоциировалось с более высокой (p << 0,05) приверженностью к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента / блокаторами рецепторов ангиотензина II (86,7 - 79,4 %), статинами (97,1 - 64,7 %) и клопидогрелем (98,5 - 79,4 %) в течение 6 мес и в конце периода наблюдения по сравнению с группой пациентов с консервативной тактикой. Выводы: более высокая приверженность к медикаментозной терапии в группе хирургического лечения ассоциируется с достоверно меньшей частотой возникновения сердечно-сосудистых событий в течение 30 мес после ИМ ПЖ.

Хирургическое лечение сопутствующей патологии при корригированной транспозиции магистральных сосудов

Цель работы - проанализировать опыт физиологической коррекции корригированной транспозиции магистральных сосудов (КТМС). В Республиканской клинической больнице в 1995 - 2014 гг. находились под наблюдением 39 пациентов с КТМС в возрасте от 2 месяцев до 48 лет, что составило 0,7 % от всех больных с врожденными пороками сердца, обследованных за этот период. У данных пациентов регистрировали следующие сопутствующие заболевания: недостаточность трехстворчатого клапана (7 лиц), дефект межжелудочковой перегородки - ДМЖП (12), атриовентрикулярную (АВ) блокаду 3-й степени (4), недостаточность митрального клапана (2), стеноз легочной артерии (5). У 19 больных (50 % от числа больных с КТМС) выполнены 24 операции по поводу сопут- ствующих аномалий, а также развившихся осложнений. Проведена коррекция недостаточности системного АВ-клапана у 6 больных (пластика - у 4, протезирование - у 2 пациентов), суживание легочной артерии - у 2, пластика ДМЖП - у 9, имплантация постоянного электрокардиостимулятора - у 4, пластика митрального клапана - у 2, устранение подлегочного стеноза - у 2, анастомоз Гленна - у 1. Операции выполнены без летальных исходов. Больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, наблюдались в сроки от 8 мес до 14 лет. У всех пациентов коррекция сопутствующей патологии была адекватной. В отдаленные сроки после операции прооперированы 3 больных в связи с прогрессированием недостаточности системного клапана. Один больной в возрасте 48 лет находится на медикаментозной поддержке в связи с недостаточностью системного желудочка. Выводы: операции при КТМС могут выполняться с низкой летальностью и хорошими непосредственными результатами. Однако сохраняется высокий риск развития АВ-блокады, недостаточности системного АВ-клапана, сердечной недостаточности в 4 - 5-й декаде жизни, несмотря на адекватно выполненную коррекцию сопутствующей патологии. Раннее выявление и адекватная коррекция сопутствующих дефектов и осложнений позволяют достичь удовлетворительных непосредственных и долгосрочных результатов.

Ехокардіографічна діагностика механічних ускладнень інфаркту міокарда

Висвітлено питання діагностики і лікування механічних ускладнень інфаркту міокарда. Для цих ускладнень характерна висока смертність, ефективний спосіб лікування - хірургічний. Для вчасного лікування і поліпшення прогнозу важливі клінічна настороженість і рання діагностика. Метод вибору для діагностики - ехокардіографія. Проведено аналіз літератури на тему сучасних лікувальних підходів до механічних ускладнень інфаркту міокарда, представлено випадки з власної практики.

Удаление фиброэластомы аортального клапана c использованием малоинвазивного доступа

Представлен клинический случай успешного удаления фиброэластомы аортального клапана у 57-летней пациентки с использованием мини-стернотомического доступа. Папиллярная фиброэластома - достаточно редкая форма доброкачественного новообразования. Составляет 7,9 - 10 % от всех первичных опухолей сердца. Высокая вероятность нарушения функции клапанов или возможной фрагментации опухоли с последующей эмболией артериальных сосудов является показанием к немедленной операции даже у бессимптомных больных. Министернотомия позволяет обеспечить достаточную и безопасную экспозицию для вмешательства на аортальном клапане и имеет существенные преимущества по сравнению со стандартным доступом.

Лечение аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) правого желудочка

Аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка представляет собой наследственное заболевание миокарда, предрасполагающее к развитию желудочковых аритмий и повышенному риску внезапной сердечной смерти. Накопленные научные данные о клиническом течении, факторах риска и терапевтических подходах при этой патологии позволяют непрерывно совершенствовать тактику ведения больных. Представлен обзор основных положений научного консенсуса Международной экспертной группы по лечению аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) правого желудочка 2015 г. Освещены вопросы, касающиеся стратификации риска, наблюдения за пациентами, коррекции образа жизни, медикаментозного лечения, выполнения катетерной абляции, имплантации кардиовертера-дефибриллятора и трансплантации сердца при этой патологии.

Хірургічна та інтервенційна корекція мітральної регургітації: позиційний документ Робочих груп з питань кардіохірургії та клапанних захворювань серця Європейського товариства кардіологів

Клініко-демографічна характеристика та віддалені результати спостереження підлітків і дорослих із природженими вадами серця

Мета роботи - проаналізувати клініко-демографічні показники в підлітків та дорослих із природженими вадами серця (ПВС) для формування стратегії кардіологічної допомоги таким пацієнтам та оцінки прогнозу кардіологічних і кардіохірургічних втручань у хворих із цією патологією. З квітня 2011 р. до 31 грудня 2015 р. з електронної бази даних Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України в дослідження було залучено 2569 послідовних пацієнтів - 1360 (52,94 %) чоловіків і 1209 (47,06 %) жінок) віком 16 - 88 років (у середньому (24,14 +- 0,20) року). Більшість хворих (92,57 %) були віком менше 40 років. Висновки: клініко-демографічними особливостями пацієнтів з ПВС було переважання молодих осіб віком менше 40 років (92,57 %) без значних гендерних розбіжностей. У структурі ПВС переважали септальні вади (дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки), патологія лівих відділів серця (природжений аортальний клапанний стеноз та аортальна недостатність), природжені аномалії грудних судин (відкрита артеріальна протока та коарктація аорти). Щорічне зростання загальної кількості пацієнтів супроводжувалося зростанням кількості хворих віком понад 18 років. Одне втручання з приводу ПВС на одного дорослого хворого переважало в загальній структурі кількості процедур (80 %). Пацієнти з повторними втручаннями становили 1/5 усіх хворих, що перенесли операції. Вони мають більший ризик для подальших кардіохірургічних процедур, і їх кількість, враховуючи щорічне збільшення кількості пацієнтів з ПВС, неухильно зростатиме.

Ретроспективний одноцентровий аналіз хірургічного лікування хворих з первинною мітральною недостатністю

Мета роботи - оцінити результати хірургічного лікування хворих із первинною мітральною недостатністю (МН) у кардіохірургічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні за трирічний період. Проаналізовано результати хірургічного лікування 144 послідовних хворих із первинною МН, яким проведено пластику або протезування мітрального клапана (МК) у період із січня 2010 р. до грудня 2012 р. Реєстрацію всіх параметрів здійснювали на підставі стаціонарних карт пацієнтів. Оцінено тяжкість МН та функціональний клас (ФК) серцевої недостатності за NYHA до і після операції. Етіологічним чинником МН найчастіше були дегенеративні зміни МК (54,2 %). Безпосередньою причиною МН найчастіше був відрив хорд (53,5 %). Пластичну корекцію МК виконано 51 (35,4 %) пацієнтові, протезування МК - 93 (64,6 %) хворим. Тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі (медіана (мінімум - максимум)) у групі пластичної корекції МК становила 14 (6 - 73) діб, а у групі протезування МК - 21,5 (8 - 63) доби (p << 0,05). ФК за NYHA після операції поліпшився в 57 (39,7 %) осіб, погіршився - у 9 (6,3 %) хворих, більш ніж у половини залишився стабільним, що свідчить про ефективність доопераційної медикамен- тозної підготовки. Висновки: тривалість перебування хворих у стаціонарі залежала від типу проведеної операції, а не від ФК серцевої недостатності до операції і була меншою у хворих, яким виконали пластику МК. У всіх пацієнтів із проведеною пластикою МК зменшився ступінь тяжкості МН порівняно з таким до операції.

Новые методы хирургического лечения редких опухолей сердца

Cреди доброкачественных новообразований сердца, кроме наиболее часто встречающихся миксом (89,6 % случаев), выделяют немиксоматозные доброкачественные опухоли, к которым относятся и фибромы (0,4 % случаев). Приведены два клинических наблюдения опухолей редких локализаций: правого предсердия и левого желудочка. В обоих случаях при хирургическом лечении применяли малоинвазивную технику с использованием видеокамер, существенно облегчающую выполнение процедур внутри сердца. Использование в кардиохирургических операциях малоинвазивных доступов с видеоассистенцией, в отличие от стандартной стернотомии, позволяет значительно уменьшить интраоперационную травму и кровопотерю, выраженность болевого синдрома в послеоперационный период, что способствует ранней активизации пациентов и сокращению сроков реабилитации. При этом полностью сохраняется весь возможный спектр внутрисердечных хирургических манипуляций и методик. Развитие данного направления в кардиохирургии очень перспективно, но требует индивидуального подхода к каждому пациенту.

Створення постійного кава-фільтра для профілактики тромбоемболії легеневої артерії

Мета роботи - створити новий вітчизняний постійний кава-фільтр для підвищення функціональних можливостей конструкції та забезпечення високих клінічних показників. Представлено нову геометрію постійного кава-фільтра "Хвиля", що має високу тромбозатримувальну ефективність, не спричиняє фрагментації тромбу, унеможливлює міграцію. Кава-фільтр не травмує стінку судини, зберігає цілісність при тривалому застосуванні. Встановлення кава-фільтра - безпечне, контрольоване та самопозиціонувальне, можлива репозиція, діаметр системи доставки - 6F, конструкція мінімально змінює кровотік.

Клинический случай лечения острой сердечной недостаточности с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациента с острым идиопатическим гигантоклеточным миокардитом

Описан клинический случай, демонстрирующий целесообразность использования экстракорпоральной поддержки кровообращения у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, вызванной идиопатическим гигантоклеточным миокардитом. Экстракорпоральную мембранную оксигенацию проводили в течение 15 суток, что позволило добиться прироста фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) с 18 до 30 % и уменьшения, вплоть до полной отмены, инотропной поддержки. На фоне проводимой терапии при эхокардиографическом исследовании выявили значительное уменьшение размеров сердца (конечнодиастолического объема ЛЖ - со 100 до 90 мл, конечносистолического - с 85 до 60 мл), а также снижение систолического давления в правом желудочке с 40 до 30 мм рт. ст. Таким образом, экстракорпоральная мембранная оксигенация - абсолютно оправданный и эффективный метод для стабилизации гемодинамики у пациента с острым идиопатическим гигантоклеточным миокардитом.

Лікування рефрактерної стенокардії напруження у пацієнтів старечого віку і довгожителів

У клінічній практиці у хворих старших вікових груп нерідко спостерігається рефрактерність до лікування стабільної стенокардії, зокрема після реваскуляризації міокарда. Наведено клінічний приклад, який ілюструє проблеми й можливості лікування рефрактерної стенокардії в пацієнтів старечого віку і довгожителів. Основною підставою для звернення до лікаря у цьому випадку була стенокардія, яку не вдалося усунути навіть після повторних ендоваскулярних втручань і операції аортокоронарного шунтування. Крім того, незважаючи на антиаритмічну терапію, спостерігалися часті епізоди фібриляції передсердь. Призначення ранолазину додатково до фонового лікування забезпечило поліпшення різних компонентів якості життя, очевидно, за рахунок зменшення стенокардії та профілактики пароксизмів фібриляції передсердь.

Повреждение миокарда в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения

Искусственное кровообращение и кардиоплегия являются одними из наиболее часто используемых техник в кардиохирургии, от которых как напрямую, так и опосредованно зависит уровень кардиальной летальности в послеоперационный период. Представлен обзор современных данных о патогенетических механизмах повреждения миокарда в условиях кардиоплегии и искусственного кровообращения, методах его диагностики и основных стратегиях защиты миокарда.

Альманах-2015: ішемічна хвороба серця

Упродовж останніх років спостерігається суттєвий прогрес у сфері діагностики і лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця. У цьому напрямку слід відзначити: застосування новітніх біомаркерів та методів візуалізації в пацієнтів з ризиком виникнення ішемічної хвороби серця; вдосконалення системи ведення пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST; застосування новітніх пристроїв для лікування пацієнтів зі стенокардією, рефрактерною до медикаментозної терапії; впровадження нестатинових ліпідознижувальних препаратів; поглиблення розуміння ризиків і користі тривалої подвійної антитромбоцитарної терапії, а також застосування більш нових антиагрегантів. Альманах підсумовує результати наукових досліджень з ішемічної хвороби серця, опублікованих у журналі "Heart" у 2014 - 2015 рр., з урахуванням рукописів, виданих в інших провідних світових кардіологічних виданнях.

Профилактика и лечение сердечной недостаточности: возможности терапии и новые хирургические технологии (по материалам конференции)

Критерії відбору пацієнтів до реваскуляризації та інших видів хірургічної корекції при ішемічній кардіоміопатії: (огляд)

Мета огляду - узагальнити сучасні діагностичні підходи до вибору способу лікування ішемічної кардіоміопатії з урахуванням життєздатності міокарда та геометричних змін лівого шлуночка (ЛШ). Наведено інформацію про сучасні способи оцінки життєздатності міокарда та їх значення для прийняття рішення про реваскуляризацію в пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. Показано, що оцінка життєздатності міокарда - це необхідний етап перед вибором способу лікування ішемічної кардіоміопатії. Ідентифікація значної кількості життєздатного міокарда є предиктором позитивного ефекту реваскуляризації. Проаналізовано методи оцінки ремоделювання ЛШ, значення реконструктивних операцій у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. У хворих з надмірним ремоделюванням ЛШ, які перенесли інфаркт міокарда, не спостерігають достатнього поліпшення після реваскуляризації навіть за наявності життєздатного міокарда: збільшення кінцевосистолічного об'єму ЛШ виступає негативним предиктором відновлення функції міокарда. У пацієнтів зі значною дилатацією ЛШ оцінка геометричних показників ремоделювання потрібна для прийняття рішення про доцільність доповнення реваскуляризації операцією з редукції об'єму ЛШ. Виконання таких операцій ефективніше на ранніх етапах ішемічної перебудови.

Безпечність впливу на ритм серця трансплантації мононуклеарних стовбурових клітин пуповинної крові в пацієнтів із рефрактерною серцевою недостатністю

Мета роботи - оцінити безпечність трансплантації мононуклеарних стовбурових клітин пуповинної крові з огляду на можливість проаритмогенного впливу у хворих з рефрактерною формою серцевої недостатності. Робота грунтується на аналізі результатів добового холтерівського моніторування ЕКГ у 20 пацієнтів з рефрактерною серцевою недостатністю зі зниженою скоротливою здатністю міокарда, з метою поліпшення якої хворим виконували трансплантацію мононуклеарних стовбурових клітин пуповинної крові. Холтерівське моніторування ЕКГ виконували за допомогою апарата Microvit-101 Shiller з використанням програмного забезпечення MT200. Проведено аналіз можливого проаритмогенного впливу стовбурових клітин пуповинної крові в терміни спостереження до 9 міс. Продемонстровано, що при використанні клітинного препарату "Кріоконсервована пуповинна кров людини" не підвищується ризик розвитку небезпечних для життя порушень ритму серця. Висновки: трансплантацію мононуклеарних стовбурових клітин пуповинної крові не слід розглядати як додатковий проаритмогенний чинник ризику у хворих з рефрактерною серцевою недостатністю.

Визначальні фактори якості життя пацієнтів з ішемічною кардіоміопатією, відібраних для реваскуляризаційних втручань

Мета роботи - оцінити визначальні фактори якості життя (ЯЖ) в пацієнтів з ішемічною кардіоміопатією, підготовлених до проведення операції аортокоронарного шунтування або стентування вінцевих артерій. У зрізовому одноцентровому дослідженні проаналізували дані, одержані при клініко-інструментальному обстеженні послідовно госпіталізованих 148 хворих з ішемічною кардіоміопатією (130 чоловіків і 18 жінок віком у середньому (62 -+ 9) років). Проаналізовано демографічні характеристики, чинники ризику, супутні хвороби, фонове лікування. Показники ЯЖ оцінювали за опитувальником SF-36 та порівнювали з такими в інших дослідженнях у пацієнтів із серцевою недостатністю. Ключовими особливостями обстеженої когорти хворих, які могли б пояснити низькі показники ЯЖ, були висока частота перенесеного раніше інфаркту міокарда і наявність систолічної дисфункції лівого шлуночка. Водночас обстежені пацієнти були молодші за віком, характеризувалися нижчою частотою виявлення трисудинного ураження вінцевих артерій та цукрового діабету. Висновки: корекція кардіоміопатії ішемічного генезу та зумовлених нею змін ЯЖ пацієнтів - один із основних аргументів на користь виконання хірургічної або ендоваскулярної реваскуляризації міокарда.

Клініко-анамнестична характеристика хворих з клінічними виявами атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок залежно від поліморфізму T(-786)C промотора гена ендотеліальної NO-синтази

Мета роботи - дослідити поширеність поліморфних варіантів T(-786)C промотора гена ендотеліальної NO-синтази (eNOs) у хворих з верифікованим атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок та їх зв'язок із клінічними виявами захворювання. Обстежено 100 пацієнтів з верифікованим атеросклерозом периферичних артерій нижніх кінцівок (АПАНК). У контрольну групу увійшли 35 осіб без змін у вінцевих артеріях з негативними результатами навантажувальних тестів. Крім загальноклінічних досліджень, проведено селективну коронароангіографію, допплерографію судин нижніх кінцівок і сонної артерії, визначено товщину комплексу інтима - медія, плечо-гомілковий індекс. Алельний поліморфізм промотора гена eNOs вивчено за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. За результатами генотипування частка генотипів T/T у контрольній групі й у пацієнтів з АПАНК статистично значуще не відрізнялася, генотип C/T більш часто реєстрували в контрольній групі (p = 0,01), у той час як поширеність генотипу С/С у пацієнтів з АПАНК була значно вищою, ніж у здорових осіб (41 проти 5,7 %, p = 0,0001). Пацієнти були розділені на три групи: I (n = 33) - з генотипом T/T, II (n = 26) - з генотипом C/T, III (n = 41) - з генотипом C/C. Середній вік маніфестації АПАНК у хворих з генотипом С/С був значно нижчим ((50,15 +- 0,63) року), ніж у пацієнтів з генотипами T/T ((58,45 +- 1,17) року; p = 0,001) і C/T ((53,53 +- 1,28) року; p = 0,01). Хворі III групи мали тяжчі клінічні вияви артеріальної недостатності нижніх кінцівок (за класифікацією Покровського-Фонтейна). У цій групі статистично значуще частіше, ніж у I та II групах, реєстрували ішемію IV стадії: відповідно 61,0 % проти 3,0 % (p = 0,001) та 30,8 % (p = 0,03). Хворі - носії генотипу С/С мали тяжчий перебіг ішемічної хвороби серця: інфаркт міокарда перенесли 31,7 % осіб III групи порівняно з 3,0 % I групи (p = 0,005) та 7,7 % II групи (p = 0,045); стабільну стенокардію напруження III функціонального класу реєстрували статистично значуще частіше в осіб III групи (p = 0,008). Висновки: розвиток АПАНК може бути частково пов'язаним з поліморфізмом T(-786)C промотора гена еNOs, про що свідчить у 2,74 разу (p = 0,001) більша частота виявлення мінорного алеля С у генотипі цих хворих, ніж у здорових осіб. Результати проведеного дослідження показали, що у хворих з алелем С поліморфізму T(-786)C промотора гена еNOs захворювання виявляється в меншому віці, клінічні вияви ішемії нижніх кінцівок більш тяжкі, супутню ішемічну хворобу серця діагностують частіше.