Представлены работы, посвященные андрологическим аспектам бесплодия супружеской пары (этиология и патогенез мужского бесплодия, возможности и перспективы консервативного лечения мужского бесплодия, диагностика и лечение бесплодия в браке и др.), а также актуальным вопросам сексопатологии (психотерапевтическая коррекция личностных особенностей при сексуальных расстройствах невротического генеза, причины и условия нарушения сексуального здоровья у женщин, особенности нарушения сексуального здоровья взрослого населения в современных условиях и др.).

Індекс рубрикатора НБУВ: Р712.54-52 + Р715.765.024

Рубрики:

Безпліддя. Стерилізація

Хірургічне лікування жіночого безпліддя

Шифр НБУВ: Ж14260 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 500 жінок з поєднаними формами неплідності, визначені основні і другорядні чинники, що негативно впливають на репродуктивну функцію. Встановлені не тільки анатомічні і функціональні зміни в органах і системах, але й визначена локалізація і глибина пошкодження репродуктивної системи, що важливо при подальшій розробці тактики корекції виявлених змін. Визначені нові дані про місце продукції антиспермальної ізосенсебілізації, автоімунні реакції у неплідних жінок, встановлена розбалансованість показників загального імунітету в біологічних рідинах, неоднозначні зміни гіпофізарно-гонадної системи, які залежать від виду патології, глибини пошкодження, тривалості захворювання і поєднання декількох чинників. Вивчений енергетичний обмін в органах-мішенях, фолікуло- і оогенез у жінок в спонтанному і стимульованому менструальних циклах. Розроблені алгоритми прогнозування ефективності лікування, вдосконалена і науково обгрунтована концепція поетапного, диференційованого, з урахуванням етіологічних і патогенетичних чинників підходу до системи заходів по профілактиці і лікуванню жінок з неплідністю поєднаного генезу, що дозволяє значно підвищити відсоток позитивних результатів.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення лікувальної тактики при жіночій безплідності, обумовленій дистальними та проксимальними трубними оклюзіями, перитонеальним фактором, кломіфенрезистентним полікістозом яєчників (ПКЯ), шляхом диференційованого застосування ендохірургічних методів лікування. Отримано нові науково обгрунтовані результати, які вирішують важливу проблему репродуктивної гінекології - підвищення ефективності ендохірургічних методів лікування в комплексній терапії безплідних жінок з тазовими факторами, кломіфенрезистентним ПКЯ шляхом диференційованого застосування електрохірургічної, Nd-YAG-лазерної, кріохірургічної та механічної оперативної техніки. За матеріалами ретроспективних досліджень виявлені особливості структури показань для проведення діагностичних та лікувальних ендоскопічних втручань, показана діагностична роль лапароскопій та гістероскопій у верифікації причин жіночої безплідності. Вивчено імунні, гормональні та біохімічні зрушення і найближчі та віддалені результати ендохірургічних методів лікування у хворих з різними формами жіночої безплідності залежно від типу застосовуваної оперативної техніки. Розроблено, вивчено клінічну ефективність та впроваджено в практику власну методику лапароскопічної сальпінгостомії, кріолапароскопічний метод лікування безплідних хворих з зовнішнім ендометріозом та кріолапароскопічний метод лікування кломіфенрезистентних хворих з ПКЯ. Розроблено та апробовано патогенетично обгрунтовані алгоритми ведення безплідних хворих з тазовими факторами, кломіфенрезистентним ПКЯ із застосуванням ендохірургічних методів та з урахуванням віку хворих, тривалості безплідного періоду

Досліджено особливості імунологічного статусу у хворих з безплідністю хламідійної і неспецифічної етіології. Встановлено порушення імунологічної реактивності у жінок з безплідністю після перенесеного запалення геніталій як хламідійної так і неспецифічної етіології, яке полягає в зниженні рівня Т-лімфоцитів і ряду їх субполяцій, в тому числі Т-супресорів (0,34 +- 0,07 times 10⁹/ л) - цитотоксичних клітин, Т-кілерів (1,39 +- 0,13 times 10⁹/ л), що свідчить про розвиток імунодефіцитного стану по Т-системі лімфоцитів. Доведено, що хламідійна інфекція викликає ряд додаткових порушень імунітету, в тому числі значне зниження Т-хелперів-індукторів (0,36 +- 0,07 times 10⁹/л), підвищену продукцію Ig G (18,05 +- 1,13 г/л), низькі концентрації Ig E (49,4 +- 1,9 г/л>). Більш глибокі і тривалі до терапії зміни імунологічної реактивності супроводжуються і, певно, частково зумовлюються естрогенною недостатністю, яка виникає паралельно.

Робота присвячена застосуванню морфо-функціонального методу в діагностиці поєднаної жіночої неплідності та формуванню гомогенних груп хворих за сполуками чинників. Вивчено морфологічні особливості внутрішніх статевих органів під час лапароскопії та біопсії яєчників, вміст стероїдних і гіпофізарних гормонів, дані тестів функціональної діагностики при різноманітних сполученнях чинників. Показано головну роль перітонеального фактору в патогенезі поєднаної безплідності та послідовність реабілітаційної терапії, що витікає з цього. Виявлені найбільш характерні гормональні порушення: функціональна гіперпролактинемія, латентна гіперандрогенія, нефізіологічні співвідношення лютеінізуючого та фолікулостимулюючого гормонів (ЛГ/ФСГ). Визначено критерії обсягу втручання на яєчниках при пластичних операціях. Розроблено і науково обгрунтовано 2-х етапну реабілітацію, що забезпечує фізіологічні репаративні процеси і корекцію нейро-гормональних порушень із використанням рослинних ноотропів.

В опытах на мышах линии СВА установлено, что поликлональные антиовариальные и моноклональные, специфические к оолемме антитела угнетают мейотическое созревание ооцитов in vitro и потенциально могут быть причиной женского бесплодия. В механизмах угнетающего действия антител на мейотическое созревание, вероятно, лежит изменение електрогенных свойств и кальциевых каналов оолеммы.

Обстежено 124 жінки, з них: 40 здорові, які склали контрольну групу; 84 страждають безпліддям, з яких 44 пацієнтки з безпліддям після перенесеної хламідійної інфекції включено до I групи. II групу склали 40 жінок із безпліддям, які мають в анамнезі запалення нехламідійного генезу. За результатами проведених досліджень виявлено збільшення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) у першій фазі менструального циклу у хворих I групи у порівнянні з контрольною та II групами. Знизився рівень ФСГ на 14-й день менструального циклу у хворих I та II груп, а у хворих, які мали хламідійну інфекцію, зниження рівня естрадіолу відбулося в першій фазі менструального циклу та в період овуляції. Вміст прогестерону на 21-й день менструального циклу у хворих I групи набагато нижче за контрольну. Таким чином, у хворих безпліддям на фоні перенесеного запального процесу геніталій неспецифічної та хламідійної етіології відбувається порушення овуляції внаслідок пошкодження центральної та периферійної ланок системи регуляції менструальної функції. На відміну від перенесеного запального процесу неспецифічної етіології, хламідійна інфекція призводить до більш глибоких і стійких змін у гормональній функції яєчників.

Поряд з комплексним клініко-параклінічним обстеженням 640 жінок з неплідністю було дано оцінку стану матки та додатків у даного контингенту хворих інвазивними та неінвазивними апаратними методами. У пацієнток було виявлено анатомічні і функціональні порушення органів малого тазу. Вперше використано метод кольорової тепловізіографії та теплогідротубації для виявлення причин неплідності. Застосовано доплерометричний моніторинг швидкості кровотоку в маткових та яєчникових артеріях в якості діагностичного маркера функціонального стану органів малого тазу у жінок з порушеною репродуктивною функцією. Дано порівняльну оцінку діагностичної цінності рентгенологічних, ендоскопічних, ехографічних та тепловізіографічних методів обстеження жінок з неплідністю інвазивними та неінвазивними апаратними методами, що дозволяє достовірно встановити основну і супутню причину неплідності, обгрунтовано призначити адекватну терапію.

На підставі клініко-статистичних методів дослідження встановлено особливості акушерської та перинатальної патології у жінок після медикаментозної корекції різних типів оваріальної недостатності. Науково обгрунтовано, розроблено та впроваджено у клінічну практику рекомендації з питань зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з гормональною дисфункцією яєчників в анамнезі на підставі диференційованого підходу щодо профілактичної гормонотерапії. Все це в сукупності сприяло поліпшенню результатів розродження у жінок із неплідністю в анамнезі.

Дисертацію присвячено питанням діагностики і лікування ендокринної безплідності у жінок, поєднаної з субклінічними формами гіпотиреозу, для виявлення якого в сумнівних випадках доцільно проводити пробу з метоклопрамидом із визначенням рівня тиреотропного гормону і пролактину у сироватці крові до внутрішньовенного введення препарату, потім за 30, 90 і 120 хвилин після першої ін'єкції. Виявлено: субклінічний гіпотиреоз викликає порушення гіпоталамо-гіпофізарних взаємовідносин, а це призводить у більшості випадків до виникнення гіперпролактинемії, на фоні якої розвивається стійка ановуляція, що не піддається корекції навіть на фоні її індукції. Показано, що проведення стимуляції у жінок з ендокринною безплідністю, поєднаною з субклінічними формами гіпотиреозу, доцільно проводити після нормалізації лабораторних показників тиреотропного гормону та пролактину в сироватці крові шляхом призначення тиреоїдних і пролактинінгібуючих препаратів. Тривалість прийому та дозу останніх безпосередньо зумовлено ступенем імунологічних порушень. Впровадження запропонованого підходу до стимуляції та овуляції у жінок з ендокринною безплідністю, поєднаною з субклінічними формами гіпотиреозу, дозволило підвищити ефективність запліднення з 16,7 % до 46,7 %.

На підставі клініко-мікробіологічних, ехографічних та ендокринологічних методів дослідження встановлено особливості акушерської та перинатальної патології у жінок з неплідністю запального генезу в анамнезі. Науково обгрунтовано, розроблено та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти інтраамніальної інфекції у жінок даної групи на основі удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів з включенням в нього системного та місцевого використання антибактеріального та антивірусних препаратів. Це дозволило поліпшити результати розродження жінок з неплідністю запального генезу в анамнезі.

Проведено обстеження 90 жінок з ендокринною неплідністю, для стимуляції овуляції яким було використано клостил-бегіт. 45 жінок у циклі стимуляції овуляції одержували пофазну корекцію морфологічного стану ендометрію з призначенням прогінови та дюфастону. Відсоток маткової вагітності вдалося підвищити з 33,3 % до 53,3 %, а відсоток викиднів зменшився з 40 % до 12,9 %.

Розглянуто характер змін у гормональному та імунологічному статусах жіночого організму в разі генітального ендометріозу. Зроблено оцінку клінічної ефективності й впливу на гормональний та імунологічний статуси різноманітними методами гормональної терапії ендометріозу - естроген-гестагенними препаратами, антигонадотропінами, чистим гастагеном (оргаметрил), а також із застосуванням оргаметрилу з комплексом системної ензимотерапії. Розроблено тактику найбільш ефективного та фізіологічного комбінованого методу лікування безплідності внаслідок зовнішнього ендометріозу з метою відновлення репродуктивної функції (органозберігаюче хірургічне втручання у поєднанні з гормональним лікуванням - оргаметрилом у комплексі з препаратами системної ензимотерапії вобензимом).

Проведено бактеріологічний аналіз мікрофлори у жінок з неплідністю, які зазнали різного радіаційного опромінення. У даної категорії хворих виявлено дисбактеріоз піхви, що проявляється у збільшенні питомої ваги кокової мікрофлори, ентеробактерій та грибів роду Candida, а також більш широкий спектр умовно патогенних мікроорганізмів, які входять в асоціації.

Визначено прогностичну значимість нейроендокринних порушень за наявності синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), який супроводжується безпліддям, у виникненні остеопенії та остеопорозу, а також важливість діагностичних технологій, насамперед, периферичної денситометрії для доклінічного виявлення системного остеопорозу і мамографії для профілактики патології молочних залоз. На основі математичної моделі визначено клінічні предиктори ефективності гормонального та інших видів лікування у початкових проявах остеопорозу у хворих на ендокринне безпліддя, зважаючи на преморбідний фон та раніше проведену терапію. Розроблено диференційовані показання для своєчасної профілактики та фармакологічної корекції остеопорозу у хворих з СПКЯ надниркового генезу з функціональною гіперпролактинемією з використанням препаратів кальцію та вітаміна Д, системної ензимотерапії, фітоестрогенів, збалансованої дієти, режиму рухової активності.

Наведено методичні рекомендації, які є узагальненням майже 20-річного досвіду роботи відділення реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України. Обстежено близько 20 тисяч жінок з неплідністю. Досліджено принципи лікування подружньої пари з поєднаними формами неплідності. Викладено характерні ознаки гормонального стану яєчників у жінок з поєднаними формами неплідності. Запропоновано схему комплексної протизапальної терапії. Розглянуто загальні принципи профілактики спайкового процесу органів малого тазу.

Вивчено функцію гіпофізарно-гонадної системи у жінок з неплідністю, які зазнали різної радіаційної дії після аварії на ЧАЕС. Аналіз отриманих результатів свідчить про дисфункцію і, можливо, дезадаптацію центральної та периферичної систем ендокринної регуляції у жінок, що проживають в зоні радіоактивного впливу. Виявлено гіперпролактинемічну недостатність яєчників за відсутності даних про безпосередню пошкоджуючу дію несприятливих чинників зовнішнього середовища на яєчники (гіпергонадотропна аменорея). Значний відсоток гіперпластичних процесів у матці (органах-мішенях) на тлі відносної гіпоестрогенії свідчить про переважний регуляторний характер даних порушень у гіпофізарно-гонадній системі.

Проведено клініко-параклінічне обстеження 1221 жінки з неплідністю з 1986 по 1996 рр., 211 із них були евакуйовані з міст Чорнобиля та Прип'яті у перші три дні після аварії на ЧАЕС і після цього мешкали у Києві, 560 - постійно проживали на забруднених радіонуклідами контрольованих територіях (КТ), 450 жінок проживали у Полтаві ("чистий" район). Встановлено зростання кількості гінекологічних захворювань у жінок з КТ через 6 років після аварії, тоді як у евакуйованих така тенденція спостерігалася вже у перші роки. В евакуйованих та жінок з КТ збільшилась кількість випадків запальних захворювань внутрішніх статевих органів, доброякісних пухлин яєчників, фіброміоми матки, генітального ендометріозу, патології шийки матки, порушення менструального циклу, а саме наявність гіпоменструального синдрому в жінок з КТ, що свідчить про ознаки старіння яєчників під впливом тривалої дії малих доз радіації.

С 1986 по 1996 гг. проведено клинико-параклиническое обследование 1221 женщины с бесплодием, из которых 211 были эвакуированы из городов Чернобыля и Припяти в первые три дня после аварии на ЧАЭС и жили затем в Киеве, 560 постоянно живут на загрязненных радионуклидами контролируемых территориях (КТ) и 450 проживают в Полтаве ("чистый" район). Установлен рост гинекологической заболеваемости у женщин с КТ через 6 лет после аварии, тогда как у эвакуированных эти заболевания наблюдались уже в первые годы. У эвакуированных женщин и женщин с КТ увеличилось количество случаев воспалительных заболеваний внутренних половых органов, доброкачественных опухолей яичников, фибромиомы матки, генитального эндометриоза, патологий шейки матки, нарушений менструального цикла,в частности, гипоменструального синдрома у женщин с КТ, что свидетельствует о старении яичников при длительном воздействии малых доз радиации.

Clinical and paraclinical examination of 1221 women with infertility was carried out in the period of 1986 - 1996. 211women were evacuated from Chornobyl and Prypjat in the first three days after the Chornobyl catastrophe and lived in Kyiv; 560women permanently lived in radiocontrolled territories (RCT). 450women who lived in Poltava were studied as a control. An increase of gynecologic sickness rate in women from RCT 6 years after the Chornobyl accident was found. In women who were evacuated from Chornobyl areas this increase was found already in the first years after the Chornobyl accident. High frequency of internal sex organ inflammatory diseases, tumors of the ovary, fibromioma of uterus, genital endometriosis, pathology of the cervix, disturbances of the menstrual cycle were showed for women exposed to radiation in both studied groups. Data about an increase of hypomenstrual syndrome frequency in women from RCT suggest premature exhaustion of the ovary induced by radiation.

У самок щурів у препубертаті штучно знижено рівень ендогенних стероїдів, метаболітів тестостерону: естрогенів (введенням інгібітора ароматази) або 5alpha-відновлених андрогенів (введенням інгібітора 5alpha-редуктази). У щурів протягом пубертації розвивалась у першому випадку гіперандрогенія на тлі недостатності естрогенів, у другому - гіперестрогенія. Зміни андроген-естрогенного гомеостазу у пубертаті призводили у дорослому віці до патології репродуктивної функції, головним проявом якої було порушення статевого циклу. Віддаленим наслідком пубертатної андрогенізації було пригнічення гонадотропної секреції, гонадального синтезу андрогенів, пізніх стадій фолікулогенезу й овуляції. Зменшення кількості овуляцій, навіть за умов збереженого циклу, може спричиняти зниження плодючості самок. Пубертатна естрогенізація самок призводила у репродуктивному віці до пригнічення секреції прогестерону в післяовуляційний період. Недостатність лютеїнової фази оваріального циклу може стати причиною невиношування вагітності, безпліддя ендокринного генезу.

Исследованы у самок крыс в пубертате искусственно сниженные уровни эндогенных стероидов, метаболитов тестостерона: эстрогенов (введением ингибитора ароматазы) или 5alpha-восстановленных андрогенов (введением ингибитора 5alpha-редуктазы). В первом случае у крыс в течение пубертации наблюдалась гиперандрогения на фоне недостаточности эстрогенов, во втором - гиперэстрогения. Изменение андроген-эстрогенного гомеостаза в пубертате приводило у взрослых животных к патологии репродуктивной функции, главным проявлением которой было нарушение структуры полового цикла. Отдаленным последствием пубертатной андрогенизации было угнетение гонадотропной секреции, гонадального синтеза андрогенов, поздних стадий фолликулогенеза и овуляции. Уменьшение числа овуляций, даже в условиях сохраненного цикла, может вызывать снижение плодовитости самок. Пубертатная эстрогенизация организма приводила в репродуктивном возрасте к угнетению секреции прогестерона в постовуляторный период. Недостаточность лютеиновой фазы овариального цикла, вероятно, может стать причиной невынашивания беременности и бесплодия эндокринного генеза.

In prepubertal female rats low endogenous estrogen or 5alpha-reduced androgen levels were modeled by treatment with aromatase or 5alpha-reductase inhibitors, respectively. the former resulted in hyperandrogenemia with lack of estrogens during pubertation; thelatter led to the hyperestrogenemia. the altered androgen-estrogen homeostasis in puberty evoked the disturbance of reproductive function in adult animals that mainly consisted in the disorder of the estrous cycle. the depression of the gonadotrophin secretion, the ovarian androgen synthesis, the latest stages of folliculogenesis and ovulation were the remote results of female pubertal androgenization. the diminishing of ovulation number provokes the decrease of fertility, notwithstanding preserved estrous cycle. the pubertal estrogenization resulted in suppression of progesterone secretion in postovulatory period in adulthood. luteal phase lack of the ovarian cycle contributed to the break off pregnancy that could be the cause of the endocrine infertility.