Проблема беременности при сахарном диабете существовала всегда, но в последнее время в связи со значительным ростом числа больных и тенденцией к "омоложению" этого заболевания становится для эндокринологов, акушеров, педиатров, окулистов, невропатологов особенно актуальной. В кратком руководстве ставится задача сведения к минимуму риска нарушений здоровья матери и плода, связанных с особенностями течения беременности и сахарного диабета при их сочетании. Рассматриваются вопросы влияния беременности на обмен веществ у здоровых женщин, приводится классификация сахарного диабета при беременности, анализируется влияние сахарного диабета на фертильность и течение беременности, на развитие плода, характеризуются особенности инсулинотерапии больных сахарным диабетом во время беременности.

В исследование были включены 27 небеременных больных в возрасте от 23-х до 40-ка лет. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы они были разделены на группы. Первую группу составили 5 больных с выраженными клиническими признаками гипотиреоза; вторую - 22 больных с субклинической формой; третью (контрольную) - 25 пациенток без патологии щитовидной железы с нормальной детородной функцией. В результате проведенных исследований гипотиреоз диагностирован у 27-ми больных, подтвержден консультациями специалистов: ендокринолога, окулиста и невропатолога. В связи с вышеуказанным, больные с невынашиванием, нарушенной репродуктивной функцией при гипотиреозе нуждаются в заместительной терапии тиреоидными гормонами. При наступлении беременности показана госпитализация в ранние сроки (5-6 недель) для проведения адекватной корригирующей терапии.

В результате исследований установлена активизация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у беременных при сахарном диабете без адекватного повышения активности антиоксидантной защиты (АОЗ). Выявленное у обследованных новорожденных снижение активности компонентов АОЗ на фоне накопления продуктов ПОЛ является одним из патогенетических факторов нарушений гемостаза.

Впервые проанализированы состояния артериального и венозного кровотоков печени и селезенки у беременных, больных сахарным диабетом. Предложены критерии прогрессирования диабетической гепатопатии (реактивного гепатита) во время беременности.

Иммуногистохимическое исследование клеточной популяции тимусов плодов (ТП) от матерей с сахарным диабетом (СД) I типа, по сравнению с ТП от здоровых матерей, выявило существенные особенности. Для лимфоидного компонента ТП от матерей с СД характерна более высокая пролиферативная активность, сочетающаяся с нарушением процессов созревания и дифференцировки тимоцитов. Вышеуказанное сопряжено с усиленной продукцией ИЛ-7 и относительным дефицитом ИЛ-4, а также отсутствием активации со стороны клеточных элементов тимуса, экспрессирующих рецепторы к HLA-Dr антигену, несмотря на усиленную антигенную стимуляцию.

Проведені дослідження показали негативний вплив антифосфоліпідного синдрому у разі цукрового діабету(ЦД) у вагітних. Клініко-статистичний аналіз акушерсько-гінекологічного анамнезу, перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у жінок, хворих на ЦД, з підвищеним рівнем антифосфоліпідних антитіл, виявив високу частоту перинатальних втрат, загрози переривання вагітності, післяпологових кровотеч, що може бути пов'язано з наявністю антифосфоліпідного синдрому. Також відзначено високу частоту асфіксій новонароджених.

Відзначено актуальність проблеми "Цукровий діабет", доказано необхідність застосування сучасних технологій ведення вагітних із цукровим діабетом і вивчення їх медико-соціального впливу на стан репродуктивного здоров'я жінок фертильного віку.

Установлена частота сахарного диабета у беременных, находящихся на учете в женских консультациях в течение 2002 - 2007 гг. (0,73 <194>). Показаны ее отличия между областями, сельскими и городскими поселениями. Определены области с повышенным относительным риском возникновения сахарного диабета. Полученные данные свидетельствуют о необходимости усиления работы эндокринологической службы среди населения репродуктивного возраста.

Розглянуто питання профілактики ускладнень вагітності й пологів у жінок з синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) на фоні інсулінорезистентності (ІР) на етапі планування родини. Доведено вплив окиснювального стресу на перебіг вагітності та пологів у жінок з СПКЯ на фоні ІР. Запропоновано комплексну схему передгравідарної підготовки цим пацієнткам. Обгрунтовано показання для призначення антиоксиданту-антигіпоксанту - солі емоксипіну та бурштинової кислоти, а також доведено позитивний вплив на відновлення перекисного окиснення ліпідів і антиоксидантної системи. З метою своєчасного спрямування пацієнток з безпліддям на стимуляцію овуляції після закінчення передгравідарної підготовки вперше створено модель прогнозування настання вагітності без застосування допоміжних репродуктивних технологій. Визначено нові критерії для виділення груп ризику ускладнення вагітності та пологів у даної категорії жінок.

Проаналізовано теперішній стан проблеми цукрового діабету (ЦД) та вагітності. Відзначено важливу роль створеного та діючого в Україні Державного реєстру з перинатального моніторингу ЦД. Велику увагу приділено вивченню гестаційного діабету. Запропоновано нову класифікацію цієї нозології, що дозволить прогнозувати перинатальні наслідки вагітності та вірогідність захворювання жінок на ЦД в майбутньому. Підкреслено, що для досягнення глобальної мети акушерської діабетології, проголошеної Сент-Вінсентською декларацією, необхідні об'єднані зусилля всієї системи охорони здоров'я країни.

Проанализировано состояние на сегодняшний день проблемы сахарного диабета (СД) и беременности. Отмечена важная роль созданного и действующего в Украине Государственного регистра по перинатальному мониторингу сахарного диабета. Большое внимание уделено изучению гестационного диабета. Предложена новая классификация гестационного диабета, которая позволит прогнозировать перинатальный исход беременности и вероятность заболевания женщин диабетом в будущем. Подчеркнуто, что для достижения глобальной цели акушерской диабетологии, провозглашенной Сент-Винсентской декларацией, необходимы объединенные усилия всей системы здравоохранения страны.

The authors analyze the present status of the problem of diabetes mellitus and pregnancy. They note the great importance of the State Register of perinatal monitoring of diabetes mellitus, that has been established and functioning in Ukraine. A particular attention is paid to the study of gestational diabetes. A new classification of gestational diabetes is suggested, which will allow to predict the perinatal outcome of pregnancy and probability of diabetes development in women in the future. The authors stress that achieving the global objective of obstetrical diabetology proclaimed by the St-Vincent Declaration requires common efforts of the whole national health care system.

Дотримання сучасних технологій ведення вагітності у хворих на цукровий діабет (відповідно до протоколу "Ведення вагітності у хворих на передгестаційний цукровий діабет", наказ N 582 від 15.12.2003) дозволяє покращити репродуктивний стан здоров'я таких жінок (знизити частоту ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду) і покращити стан їх дітей під час народження.

Антибіотикопрофілактику в післяопераційний період проведено 60 жінкам із цукровим діабетом. В основну групу ввійшли 30 жінок, які одержували для антибіотикопрофілактики в післяопераційний період препарат Ампісид. Групу порівняння склали 30 жінок, які одержували цефтріаксон. У жінок основної групи відзначено кращу динаміку температури тіла, меншу частоту та більш швидке усунення скарг, у 4 рази нижчу частоту проявів дисбіозу кишечнику, раніше відбувалося виписування жінок зі стаціонару. Побічних реакцій Ампісиду не зареєстровано.

У результаті дослідження показників стану ендотеліальної функції у вагітних з універсальною діабетичною ангіопатією встановлено, що вже з першого триместру вагітності у них в крові знижується в 2 рази рівень NO і збільшується в 2 рази рівень ендотеліну, які прогресують у міру збільшення терміну вагітності. При збільшенні ступеня тяжкості ангіопатії поглиблюється тяжкість ендотеліальної дисфункції в бік вазоконстрикції. При цьому в крові зростає рівень тромбоксану та знижується рівень простацикліну, що також свідчить про дисбаланс системи простаноїдів у бік вазоконстрикції та агрегації, який може лежати в основі механізмів розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з діабетичними ангіопатіями.

Вивчено морфометричні особливості зірчастих ретикулоендотеліоцитів печінки плодів і новонароджених від матерів з цукровим діабетом (ЦД) І типу. Встановлено, що ступінь вираженості морфологічних показників зірчастих ретикулоендотеліоцитів печінки залежить від ступеня тяжкості ЦД матері. Максимальний рівень компенсаторно-пристосувальних механізмів зірчастих ретикулоендотеліоцитів відзначається у разі ЦД середнього ступеня тяжкості, тоді як у разі ЦД тяжкого ступеня відзначаються виснаження механізмів адаптації та ознаки пригнічення клітинного метаболізму.

Изучены морфометрические особенности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов печени плодов и новорожденных от матерей с сахарным диабетом (СД) I типа. Установлено, что степень выраженности морфологических показателей звездчатых ретикулоэндотелиоцитов печени зависит от степени тяжести СД матери. Максимальный уровень компенсаторно-приспособительных механизмов звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отмечается при СД средней степени тяжести, тогда как при СД тяжелой степени отмечаются истощение механизмов адаптации и признаки угнетения клеточного метаболизма.

Вивчено морфофункціональні зміни печінки плодів і новонароджених від матерів з цукровим діабетом. Встановлено, що ступінь інтенсивності морфологічних змін печінки новонароджених залежить від важкості цукрового діабету матері. З наростанням ступеня важкості цукрового діабету в печінці розвиваються некробіоз, жирова дистрофія і склеротичні зміни. Максимальне напруження адаптаційно пристосувальних реакцій відзначається в печінці новонароджених від матерів з цукровим діабетом середнього ступеня важкості, тоді як у разі цукрового діабету важкого ступеня вони виснажені.

Зазначено, що наявність цукрового діабету (ЦД) у вагітних асоціюється з більш тяжким перебігом вагітності та більш високою частотою несприятливих перинатальних наслідків у порівнянні з жінками без порушень вуглеводного обміну. Тому ще зовсім недавно вважалося, що жінки, які страждають на ЦД, не можуть мати дітей. Сучасне ведення пацієнток з ЦД включає як немедикаментозні методи, так і фармакотерапію. Жінкам рекомендовано регулярний самоконтроль рівня глікемії, споживання достатньої кількості вітамінів і мікроелементів, зменшення калорійності раціону та кількості вуглеводів у випадку ожиріння, регулярні фізичні навантаження. З фармакологічних методів лікування ЦД, що довели свою ефективність і безпеку щодо перебігу вагітності, так і ризику вроджених аномалій плоду, є інсулінотерапія. На даний час впровадження сучасних технологій у лікуванні ЦД надало можливість знизити показник перинатальної смертності з 50 до 4 %. Прикладом таких технологій є PUMP-терапія (застосування інсулінової помпи). У разі використання якої дози інсуліну на 20 - 30 % нижче, ніж на багаторазових ін'єкціях. У цьому випадку інсулінова помпа сама контролює рівень глюкози крові. PUMP-терапія допомагає досягти життєво важливої компенсації ЦД і надає змогу одержати хороший перебіг вагітності, успішне розродження та здорових дітей.

Вперше на основі комплексних досліджень у вагітних з універсальною діабетичною ангіопатією (УДА) встановлено роль ендотеліальної дисфункції на тлі зниження захисного та стабілізувального впливу на ендотелій ангіопоетину-1 у розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Проведено кореляційний аналіз, доведено суттєву роль дисбалансу ендотеліальної системи та цитокінового профілю у розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у разі УДА. Вперше встановлено ендотелійзалежні механізми та роль пошкодження плаценти за цієї хвороби: перинатальні ускладнення розвиваються на тлі імуногістологічно виявлених судинних порушень, незбалансованості ангіогенезу, порушень процесів проліферації та ангіоматозу плаценти. Створено теоретичні передумови для удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів для вагітних з УДА та ендотеліальною дисфункцією, спрямованого на зменшення її проявів та усунення негативного впливу на плід.

Вперше на підставі скринінгового обстеження визначено частоту різних варіантів порушень вуглеводного метаболізму у популяції вагітних жінок і встановлено істотне значення у діагностиці гестаційного діабету методу визначення глікемії (показано низьку специфічність експрес-методу вимірювання глікемії у цілісній капілярній крові, доцільність використання виключно біохімічного методу визначення концентрації глюкози в плазмі венозної крові). Доведено доцільність зміни стратегії скринінгу на гестаційний діабет (відмова від розподілу вагітних на групи високого і низького ризику, введення суцільного скринінгу) та удосконалення діагностичного процесу (перехід на однокрокову діагностику з використанням двогодинного перорального тесту толерантності до глюкози). Встановлено, що в основі патогенезу дієтоконтрольованого та більшості випадків інсулінзалежного гестаційного діабету лежить інсулінорезистентність внаслідок контрінсулярної дії плацентарного лактогену та кортизолу, у третини хворих з інсулінзалежним варіантом хвороби в її основі - автоімунний процес. Різні патогенетичні варіанти патології обумовлюють різний прогноз щодо захворювання на цукровий діабет у майбутньому. Показано вплив гестаційного діабету на стан різних ланок матково-плацентарно-плодової гемодинаміки та встановлено послідовність виникнення циркуляторних розладів. На підставі аналізу клінічних особливостей і перинатальних наслідків гестаційного діабету описано чотири клінічні варіанти цієї патології, для чого окрім способу компенсації розладів вуглеводного метаболізму вперше запропоновано враховувати час їх виникнен

ня.

Гестационный сахарный диабет - это нарушение толерантности к углеводам любой степени тяжести, возникшее или впервые выявленное во время беременности. Необходимость своевременной и точной диагностики гестационного сахарного диабета обусловлена высокой частотой осложнений беременности и заболеваемости новорожденных при данной патологии. С целью диагностики гестационного сахарного диабета рекомендуется использовать пероральный глюкозотолерантный тест. Тест считается положительным (диагноз гестационного сахарного диабета установленным), если как минимум один из показателей гликемии превышает нормальные показатели. Оптимальный срок проведения перорального глюкозотолерантного теста - 24 - 28 недель беременности, в исключительных случаях - до 32 недели (при высоком риске гестационного сахарного диабета, ультразвуковых признаках диабетической фетопатии). В качестве полезного вспомогательного теста оценки состояния углеводного обмена во время беременности может выступать определение уровня гликированного гемоглобина (НbA1c). Показатель дает интегрированное представление об уровне гликемии на протяжении длительного промежутка времени, может быть использован в выявлении и мониторинге нарушений углеводного обмена во время беременности. Многие исследования подтверждают взаимосвязь гликированного гемоглобина и уровня гликемии. Определение гликированного гемоглобина обладает рядом преимуществ: результат теста на HbA1c не зависит от приема пищи (возможно определение не натощак, что важно при токсикозе у беременной), психоэмоционального состояния пациентки, взятие крови может проводиться в любое время (стабилен в широком диапазоне температур и временном интервале). При установлении диагноза "гестационный сахарный диабет" рекомендуется диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, дозированная физическая нагрузка и контроль гликемии. Критерии компенсации гестационного сахарного диабета на фоне диетотерапии: уровень глюкозы натощак << 5,0 ммоль/л, через 1 час после приема пищи << 7,5 ммоль/л. Невозможность достижения целевых уровней гликемии в течение 2 недель самоконтроля или наличие ультразвуковых признаков диабетической фетопатии являются показанием для инсулинотерапии.

Рассмотрены вопросы применения и эффективности препарата Афлазин (Aflazin) производства ООО "Валартин Фарма" в качестве противомикробной терапии у беременных с сахарным диабетом во II - III триместрах с неосложненной инфекцией мочевыделительной системы. В ходе исследования обследована 91 женщина в возрасте 18 - 40 лет. Пациентки были рандомизированы на 2 группы: в группу I (основную) вошло 45 женщин, в группу II (сравнения) - 46 беременных. Все женщины получали базовую антибактериальную терапию, применяемую в клинике для лечения хронических неспецифических инфекций мочевыделительных путей. Дополнительно беременные из группы сравнения получали Афлазин по 1 капсуле 2 раза в день в течение 15 дней. Характеристики клинического течения заболевания у беременных обеих групп были однородными. Основными признаками неосложненной инфекции мочевыделительной системы были частые болезненные мочеиспускания малыми порциями, боли внизу живота и в поясничной области, повышение температуры тела. В 80 % случаев при изучении бактериального посева мочи беременных выявлялись микроорганизмы в различных ассоциациях. После применения препарата Афлазин выявлены изменения в иммунологической реактивности организма за счет снижения уровня CD4+-хелперов и повышения процента фагоцитоза. Произошло изменение микробного спектра организма в сторону исчезновения патологической флоры в моче. В ходе проведенного исследования получена положительная динамика субъективного и объективного состояния обследованных женщин, отмечена хорошая переносимость и безопасность данного препарата. Комплексная терапия, дополненная препаратом Афлазин, оказала значительное положительное воздействие на общее состояние беременных. Эффективность лечения как достаточная или высокая была отмечена в 45 (97,8 %) случаев из 46 в группе сравнения и в 20 (44,4 %) случаев из 45 в основной группе. Полученные результаты позволяют рекомендовать АфлазинR для комплексного лечения неспецифических инфекций мочевыводящих путей у женщин с сахарным диабетом во II и III триместрах беременности.