Приведены сведения о патогенезе, патоморфологии, диагностике и лечении сложнейшей нейрохирургической патологии - артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций головного мозга. Описаны современные методики хирургического лечения заболеваний. Представлена дифференциально-диагностическая таблица показаний к проведению церебральной ангиографии.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р458.195.5-5

Рубрики:

Пошкодження хребта

Шифр НБУВ: Ж26813 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Вивчено вплив пункційної лазерної мікродискектомії (ПЛМ) на стабільність хребтово-рухомого сегмента (ХРС) у 67 пацієнтів з нейрокомпресійним синдромом, зумовленим грижею міжхребцевого диску та нестабільністю ХРС. Пацієнтам до операції виконувалась функціональна спондилографія, СКТ, МРТ поперекового відділу хребта. У 1-й групі, до складу якої увійшло 42 пацієнти з абсолютними показаннями, ознак нестабільності ХРС не виявлено. У 25 пацієнтів 2-ї групи виявилась функціональна нестабільність ХРС. Найближчий період спостережень після операції становив 6 місяців, у результаті якого було встановлено, що у пацієнтів 1-ї групи стабілізація ХРС не змінилась. У пацієнтів, у яких до операції виявлена функціональна нестабільність, через 6 місяців рівень зміщення хребців відносно один одного в 84 % залишилось на тому ж рівні, що й до ПЛМ, але з клінічним покращанням стану пацієнтів у вигляді зменшення больового синдрому. Таким чином, ПЛМ здійснює термічний вплив на хрящову тканину міжхребцевого диску, сприяє розвитку у ньому запальної реакції, процесу фібротизації і, як наслідок, тимчасовій стабілізації ХРС.

Проанализирован опыт эндоваскулярного лечения посттравматических диссекционных аневризм экстра- и интракраниальных церебральных артерий. Проведено 9 эндоваскулярных операций у 6 больных с посттравматическими диссекционными аневризмами церебральных артерий. Изложены принципы обследования и выбора метода лечения у этой группы больных. Установлена высокая эффективность дифференцированного использования эндоваскулярных методов лечения и отсутствие осложнений у больных с посттравматическими диссекционными аневризмами церебральных артерий.

Цель работы - оценить эффективность эндоваскулярных методов для лечения пациентов с комбинацией стенозов церебральных артерий (ЦАр) и церебральных аневризм (ЦАн); разработать оптимальную тактику для разных морфологических комбинаций и клинических вариантов. За последние 4 года в эндоваскулярном центре Днепропетровской областной больницы прооперировано 16 пациентов с сочетанием стенозов ЦАр и ЦАн. Выполнены 23 эндоваскулярные операции: стентирование стеноза ЦАр и эмболизация ЦАн - в 8 случаях (в 6 - в одну сессию, в 2 - в две), стентирование стеноза ЦАр без выключения неразорвавшейся аневризмы - в 4 случаях, эмболизация ЦАн без стентирования асимптомного стеноза ЦАр - в 4 случаях. Выбор тактики хирургического лечения зависел от клинического варианта, срока с момента манифестации клиники, наличия и интенсивности церебрального ангиоспазма, степени стеноза ЦАр, вида стеноза (изолированный или множественный), морфологических и топических особенностей аневризмы. Уровень послеоперационной летальности составил 6,25 % (1 пациент). Лечение других пациентов этой группы было успешным. Сделан вывод, что подход, который использован для лечения пациентов с комбинацией стенозов ЦАр и ЦАн, позволяет достичь оптимальных результатов.

Приведены результаты эндоваскулярного лечения церебральных аневризм (ЦА) с использованием различных стент-систем. Из 18 эндоваскулярных операций выключения ЦА с использованием стент-систем в 11 случаях применены стент-системы для поддержки микроспиралей в полости аневризмы. В 5 наблюдениях для выключения больших и гигантских ЦА, а также аневризм с широкой шейкой использована методика имплантации графт-стентов на уровне шейки аневризмы, в 2 случаях для выключения больших и гигантских аневризм - методика перенаправления кровотока посредством имплантации стент-систем на уровне шейки аневризмы. Изложены принципы выбора метода лечения в зависимости от локализации, анатомических соотношений, клинических проявлений аневризмы.

Приведен опыт эндоваскулярного лечения стенозов экстракраниальных сегментов (ЭКС) магистральных артерий головного мозга. У 352 больных со стенотическим поражением ЭКС церебральных артерий проведено 387 эндоваскулярных операций, из них 269 операций каротидного стентирования, которые выполняли с применением противоэмболической защиты (дистальной, проксимальной или их комбинации). Изложены принципы определения показаний к хирургическому лечению стенозов ЭКС церебральных артерий, выбора метода лечения и противоэмболической защиты. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и низком уровне осложнений эндоваскулярного лечения стенозов ЭКС церебральных артерий.

Цель работы - оптимизировать эндоваскулярное лечение пациентов с церебральными артериовенозными мальформациями (АВМ). В эндоваскулярном центре Днепропетровской областной клинической больницы имени И. И. Мечникова в 2015 г. с использованием методики "pressure cooker technique" прооперировано 5 пациентов с церебральными АВМ. Все пациенты поступили в клинику с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу: в 4-х наблюдениях имело место субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние, в 1 - субарахноидально-паренхиматозное. Состояние 2-х пациентов оценено 8 баллами по GCS, еще 2-х - 10 баллами, одного - 13 баллами. Всем пациентам была выполнена компьютерная томография головного мозга и селективная дигитальная субтракционная ангиография всех церебральных бассейнов. В 3-х наблюдениях выявлены дуральные фистульные АВМ, в 2 - плексиформные. Все дуральные фистульные АВМ относились к группе "агрессивных" по риску повторных клинических проявлений (III - V по классификации Cohnard). Функциональный исход после проведенного эндоваскулярного хирургического лечения оценивали по модифицированной шкале Рэнкина. У всех пациентов с церебральными АВМ, прооперированных с использованием методики "pressure cooker technique" в послеоперационный период отмечено значительное улучшение клинического состояния. Функциональный исход - хороший: у 2-х пациентов 0 баллов по модифицированной шкале Рэнкина, еще у 2-х - 1 балл, у одного - 2 балла. В 4-х наблюдениях АВМ выключены тотально, в 1 - субтотально (V градация по шкале Spetzler - Martin). Выводы: использование инновационной методики "pressure cooker technique" позволяет значительно расширить возможности, снизить риски и повысить радикализм эндоваскулярного лечения церебральных АВМ всех типов.

Пациент с острым субарахноидальным кровоизлиянием доставлен в эндоваскулярный центр. По данным селективной церебральной ангиографии - окклюзия обеих позвоночных артерий (ПА) в V4-сегментах и окклюзия основной артерии, гипоплазия правой позвоночной артерии. Проведена операция, состоящая из трех эндоваскулярных техник реканализации при остром тромбозе церебральных артерий: тромбэкстракции, тромбаспирации и селективного внутриартериального тромболизиса - позволило добиться оптимального результата. В эндоваскулярных центрах необходимо владеть всем арсеналом инструментов, средств и техник для эндоваскулярной реканализации церебральных артерий для достижения оптимального результата лечения ишемического инсульта в острейшую фазу, связанного с тромбозом церебральных артерий. Необходимо оптимизировать систему лечебно-диагностической помощи на этапах до госпитализации в специализированные стационары и приемно-диагностических отделений специализированных стационаров, с созданием протоколов, позволяющих своевременно определить показания и выполнить реканализацию церебральных артерий при острых их тромбозах в пределах терапевтического окна.

Цель работы - разработать оптимальный алгоритм обследования и тактику хирургического лечения пациентов с фибромускулярной дисплазией магистральных артерий головы. В Днепропетровской областной клинической больнице им. И. И. Мечникова за последние 5 лет обследованы 17 пациентов с фибромускулярной дисплазией (ФМД) в возрасте от 21 до 59 лет. В 16 наблюдениях выявлены ишемические инсульты и транзиторные ишемические атаки. Один пациент госпитализирован с клиникой субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва ассоциированной с ФМД интракраниальной аневризмы. Пяти пациентам с ФМД выполнены эндоваскулярные операции посредством имплантации стентов в пораженные ФМД сегменты. Три пациента отказались от эндоваскулярного лечения. Одна пациентка не была прооперирована из-за тяжести состояния. Девяти пациентам хирургическое лечение не было рекомендовано. Функциональный исход после хирургических вмешательств оценивали по модифицированной шкале Рэнкина. Разработан алгоритм отбора пациентов с ФМД для хирургического лечения. При ФМД II типа стентирование выполняли с использованием устройства проксимальной противоэмболической защиты. Результаты эндоваскулярного лечения ФМД церебральных артерий во всех случаях были хорошими (0 степень по модифицированной шкале Рэнкина). В группе, в которой риск клинического проявления ФМД церебральных артерий был оценен как низкий, повторных клинических проявлений ФМД не отмечено. В группе отказавшихся от хирургического лечения 1 (33,3 %) пациент с ФМД III типа в позвоночной артерии умер от повторного ишемического инсульта в стволе головного мозга. Выводы. Разработанный нами алгоритм обследования пациентов с ФМД церебральных артерий позволил определить оптимальную тактику лечения ФМД церебральных артерий разного типа. Оценка ангиографических данных о коллатеральном церебральном кровотоке, данных компьютерно-томографической перфузиографии о степени перфузионного дефицита в разных церебральных бассейнах и напряженности компенсаторных реакций позволяет определить необходимость проведения хирургической реконструкции пораженной церебральной артерии при ФМД II типа. При ФМД III типа наличие ангиографических признаков артериальной диссекции и задержки кровотока в псевдоаневризме указывают на необходимость хирургической реконструкции пораженной ФМД церебральной артерии. Использование систем проксимальной противоэмболической защиты при эндоваскулярной реконструкции церебральной артерии при ФМД II типа позволяет избежать эмболии в дистальное церебральное русло и развития ишемических интраоперационных осложнений. Эндоваскулярная реконструкция церебральных артерий с использованием стентов при ФМД II и III типа позволяет достичь хороших результатов хирургического лечения.

Проанализированы результаты лечения и длительного (6 и 7 лет) наблюдения двух пациенток с церебральными аневризмами, у которых в ходе эмболизации аневризмы микроспиралями не произошло отделение одной из микроспиралей. У обеих пациенток использовали микроспирали с гидравлическим механизмом отделения (фирм Balt Extrusion и Сodman). Извлечение неотделенной микроспирали в обоих случаях было крайне рискованным и толкатель (пушер) был оставлен в артериальном русле. Отдаленные осложнения были связаны со смещением толкателя в теле пациента. В результате выполненных вмешательств у обеих пациенток достигнуто тотальное выключение аневризм без реканализации в долгосрочном наблюдении (6 и 7 лет), отсутствовало смещение витков спиралей, пушер микроспирали зафиксирован во избежание его дальнейшего смещения. Обе пациентки имеют хороший функциональный исход. Наблюдение за состоянием пациенток будет продолжено с выполнением контрольных ангиографических и флюороскопических исследований и компьютерной томографии. Проблемы при эмболизации церебральной аневризмы, связанные с невозможностью отделения микроспирали, возникают крайне редко. В случае невозможности извлечения микроспирали из полости аневризмы или повышенного риска необходимо оставить длинный фрагмент пушера в теле пациента. Как показал наш опыт наблюдения за двумя пациентками с такой ситуацией, пушер является опасным повреждающим агентом, способным перфорировать любые ткани человеческого тела. Поэтому при возникновении подобной ситуации в ходе эндоваскулярной эмболизации церебральной аневризмы важно зафиксировать дистальный конец фрагмента пушера к широкой фасции бедра непосредственно после эмболизации аневризмы. В случае развития отсроченного осложнения, связанного со смещением пушера, необходимо выполнить операцию, направленную на фиксацию пушера с целью недопущения его дальнейшего смещения.

Проанализирован результат лечения в эндоваскулярном центре Днепропетровской областной больницы имени И. И. Мечникова пациента с мультифокальным атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий головы и конечностей: окклюзией правой внутренней сонной артерии, грубым стенозом в луковице левой внутренней сонной артерии, окклюзией в начальном сегменте левой подключичной артерии, Steal-синдромом, грубым стенозом в правой поверхностной бедренной артерии. Семь месяцев назад пациент перенес ишемический инсульт в правом каротидном бассейне, имели место повторяющиеся транзиторные ишемические атаки в вертебробазилярном бассейне и признаки хронической ишемии в правой нижней конечности (II Б по классификации Фонтейна-Покровского). Пациенту в одну сессию были выполнены каротидное стентирование слева, баллонная ангиопластика грубого стеноза в поверхностной бедренной артерии справа и попытка реканализации окклюзии в начальном сегменте левой подключичной артерии. С дистального конца через зону окклюзии прошли субинтимально, но выйти в истинный просвет артерии не удалось. Через 4 мес проведено повторное вмешательство. Через правосторонний феморальный доступ осуществляли ангиографический контроль, левосторонним радиальным доступом устройство Outback Re-entry catheter (Cordis) дистальным концом проведено через зону окклюзии субинтимально по направлению к проксимальной культе левой подключичной артерии и здесь осуществлен выход в истинный артериальный просвет. Проведена баллонная ангиопластика в зоне окклюзированного сегмента левой подключичной артерии. В эту зону имплантирован стент Jaguar (Balton) размером 8 x 40 мм. На контрольных ангиографических сериях видно, что восстановлены просвет левой подключичной артерии и антеградный кровоток по ней и левой позвоночной артерии, устранен Steal-синдром. В течение 5 мес наблюдения после операции транзиторные ишемические атаки не повторялись, признаков ишемии в нижних конечностях также не наблюдали. Использование устройства Outback Re-entry catheter (Cordis) может быть полезным при реканализации хронических окклюзий не только артерий нижних конечностей, но и проксимальных хронических окклюзий подключичных артерий.

Описано наблюдение эндоваскулярного лечения пациентки 34 лет с двусторонним диссекционным поражением позвоночных артерий в V4-сегментах с окклюзированием правой позвоночной артерии и правой задней нижней мозжечковой артерии, грубым стенозированием левой позвоночной артерии вследствие хиропрактических манипуляций в области шеи. В клинике выраженная статико-локомоторная и динамическая недостаточность, выраженная боль в шее, головная боль, выраженное головокружение, синдром Захарченко-Валленберга, умеренный центральный тетрапарез. При проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга в режиме DWI Isotropic были выявлены гиперинтенсивные очаги округлой формы в правом полушарии мозжечка, в области червя мозжечка, продолговатого мозга и варолиевого моста справа (DWI BSS 3). Селективная церебральная ангиография проведена через 1 ч после развития симптоматики. Тогда же выполнена баллонная ангиопластика грубого диссекционного стеноза в V4-сегменте левой позвоночной артерии комплаенсным баллон-катетером Scepter C. Через 18 ч от момента развития диссекции позвоночных артерий в зоне диссекционного поражения в левую позвоночную артерию имплантирован стент LVIS. На сериях контрольных ангиограмм: левая позвоночная артерия без стенозирования на всем протяжении. Стент раскрыт полностью. Определяется второй контур контрастирования кнаружи от контуров стента в зоне диссекции. Контрастируются все артерии вертебробазилярного бассейна выше вертебробазилярного сочленения, а также ретроградно V4-сегмент правой позвоночной артерии через вертебробазилярное сочленение. В послеоперационный период отмечено быстрое регрессирование неврологической симптоматики. Через 2 нед консервативного лечения в клиническом статусе сохранялись лишь легкая гемигипестезия на лице справа в наружной зоне Зельдера и легкие координаторные расстройства справа. При проведении контрольного ангиографического обследования на сериях ангиограмм определялась реканализация правой позвоночной артерии. Правая задняя мозжечковая артерия также контрастируется, но дистально ее бассейн сильно обеднен. Левая позвоночная артерия проходима на всем протяжении, но в месте бывшей диссекции сформировались два равнозначных артериальных "рукава" по типу фенестрации. Один "рукав" сформирован стентом, другой - за его пределами. Все артерии вертебробазилярного бассейна контрастируются. Сохраняются легкая гемигипестезия справа на лице в наружной зоне Зельдера и легкие координаторные расстройства справа. Имплантация самораскрывающегося стента LVIS позволила реконструировать доминантную позвоночную артерию и ограничить ишемические повреждения головного мозга в области ствола и мозжечка у пациента с диссекционным поражением обеих позвоночных артерий, полученных во время сеанса мануальной терапии.

Описан случай лечения пациентки с синдромом Элерса-Данлоса 4 типа и двусторонними диссекционными стенозами и аневризмами в V3- и V4-сегментах позвоночных артерий. Также верифицирована другая сосудистая аномалия - аберрантная правая подключичная артерия (arteria lusoria). При проведении церебральной ангиографии с динамическими ротационными пробами выявлен bow hunter's syndrome, заключающийся в нарастании затруднения кровотока по правой позвоночной артерии при повороте головы влево. Выполнена поэтапная эндоваскулярная реконструкция обеих позвоночных артерий. Первым этапом в левую позвоночную артерию на уровне диссекционного поражения имплантирован стент LVIS. Затем аневризма была эмболизирована отделяемыми микроспиралями Cosmos. Проведена балонная ангиопластика в стентированном сегменте комплаенсным баллон-катетером Scepter. На сериях ангиограмм: аневризма выключена, стеноз артерии устранен. Через 1 мес проведен второй этап эндоваскулярного лечения в том же объеме в правой позвоночной артерии. Попытка гемостаза с помощью устройства Аngioseal во время обеих операций оказалась неудачной. Гемостаз успешно осуществлен путем мануальной компрессии места пункции. По результатам генотипирования у пациентки выявлена мутация в гене COL3A1, который отвечает за синтез проколлагена III типа, подтвержден синдром Элерса-Данлоса 4 (сосудистого) типа). После операций неврологическая симптоматика у пациентки регрессировала в значительной степени. Эндоваскулярные методы могут быть эффективны при лечении диссекционных поражений позвоночных артерий у больных с сосудистым типом синдрома Элерса - Данлоса.

Цель работы - оценить возможности эндоваскулярных методов лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными окклюзиями церебральных артерий и определить критерии выбора оптимальной тактики лечения. За последний год пролечено 9 пациентов с тандемными окклюзиями внутренней сонной артерии (ВСА) и средней мозговой артерии в острейший период ишемического инсульта. Возраст пациентов - от 36 до 82 лет. Всем пациентам выполнили эндоваскулярную тромбэкстракцию с использованием ретроградного подхода. Каротидное стентирование в одну сессию проведено в 3 наблюдениях. В 2 случаях по достижении хорошей реканализации средней мозговой артерии и при наличии хороших перетоков по анастомозам виллизиева круга реканализацию окклюзии ВСА не проводили. Эффективность эндоваскулярного лечения пациентов оценивали с использованием ангиографических и клинических критериев. Хорошим результат считали при достижении уровня реканализации mTICI 2b-3, устранении стеноза при выполнении операции стентирования, отсутствии новых ишемических и геморрагических очагов в головном мозге, регрессе неврологического дефицита, значительном уменьшении баллов по шкале NIHSS, достижении состояния 0 - 2 балла по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) на момент выписки пациента и на 90-е сутки после операции. Состояние 7 (77,8 %) пациентов при выписке из стационара оценено как хорошее (от 0 до 2 баллов по мШР). У этих пациентов в конце операции достигнут уровень реканализации церебральных артерий mTICI 2b-3. Летальность составила 11,1 % (1 пациент). У этой пациентки уровень реканализации в конце операции составил mTICI 2а. Ухудшение состояния пациентки и отек полушария головного мозга потребовало выполнения гемикраниэктомии, но не привело к улучшению состояния пациентки. Состояние еще одного пациента, несмотря на уровень реканализации церебральных артерий mTICI 3, достигнутый через 6 ч после развития клиники ишемического инсульта, продолжало ухудшаться. Развился отек полушария головного мозга. Исходно коллатеральный кровоток в бассейн правой ВСА у этого пациента отсутствовал (ASITN/SIR 0). Выполненная гемикраниэктомия стабилизировала состояние больного. К моменту выписки его состояние по мШР - 4 балла. Выводы: эндоваскулярные методы лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с тандемными поражениями ВСА и интракраниальных артериий высокоэффективны. Тактику лечения выбирают на основании анализа ангиографических и клинических данных. Помимо успешной реканализации церебральных артериий, успех лечения во многом определяется минимизацией времени до реканализации и исходным состоянием коллатерального кровотока в артерии окклюзированного бассейна. В ряде случаев достижение реканализации интракраниальных артерий в условиях хороших анастомозов виллизиева круга без реканализации ВСА является безопасной и эффективной стратегией.

Описан случай лечения пациента 59 лет с мультифокальным окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий головы (окклюзией обеих внутренних сонных артерий, левой наружной сонной артерии, правой позвоночной артерии, грубым стенозом в начальном сегменте левой подключичной артерии и устье левой позвоночной артерии), выраженным когнитивным снижением и координаторными расстройствами. Выполнено односессионное стентирование устьевого стеноза в левой позвоночной артерии с использованием модифицированной якорной методики Szabo technique баллон-раскрываемым элютинг-стентом и стентирование стеноза в начальном сегменте подключичной артерии баллон-раскрываемым периферическим стентом. Стенозы устранены, все церебральные артерии вертебробазилярного бассейна и обеих каротидных бассейнов контрастируются из левой позвоночной артерии. Через 50 дней оценен неврологический статус пациента и выполнена компьютерно-томографическая перфузиография головного мозга. Когнитивный статус значительно улучшился (изначально - 23 балла по шкале MoC, после операции - 27 баллов), координаторные расстройства регрессировали. По данным компьютерно-томографической перфузиографии головного мозга, имело место повышение показателей CBF (cerebral blood flow) во всех зонах за исключением зоны инсульта выше нормы; повышение показателей CBV (cerebral blood volume) выше нормы, что свидетельствует о вазодилатации артериол; повышение MTT (mean transit time) во всех зонах, что является признаком коллатерализации кровотока. На основании этих данных сделан вывод, что дальнейшие операции по реваскуляризации окклюзированных церебральных артериальных бассейнов лишь добавляют риск клинического проявления синдрома гиперперфузии. Эндоваскулярный этап лечения был эффективным и достаточным для значительного улучшения неврологического и когнитивного статуса пациента и профилактики развития повторного ишемического инсульта.

Цель работы - вияснить причины неблагоприятных исходов микрохирургического выключения артериальных аневризм в острый период разрыва. Проанализированы результаты 41 микрохирургического выключения артериальных аневризм в первые двое суток после разрыва. Мужчин было 17, женщин - 24. Возраст больных - от 32 до 78 лет, средний возраст - 50 лет. Оценивали неврологический статус, тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess, уровень сознания по шкале ком Глазго. Для оценки качества жизни выживших больных использовали шкалу исходов Глазго. После операции умерли 12 (29,2 %) больных. Установлена статистически значимая зависимость летальности от состояния больного по шкале Hunt-Hess, уровня сознания по шкале ком Глазго, распространенности ангиоспазма по данным церебральной ангиографии и наличия очага ишемии по данным спиральной компьютерной томографии. Доказано, что неблагоприятные исходы у выживших пациентов зависят от упомянутых предикторов. Выраженность субарахноидального кровоизлияния по Fisher и ангиоспазма по данным транскраниальной допплерографии хотя и влияют на летальность и исход операции, но не статистически значимо. Вывод: учитывая высокую летальность после микрохирургических операций в острый период разрыва артериальных аневризм, показания к их проведению должны быть более взвешенными и учитывать наличие неблагоприятных предикторов.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р636.75

Рубрики:

Хірургічна патологія спинного мозку і його оболонок

Шифр НБУВ: Ж100899 Пошук видання у каталогах НБУВ