Індекс рубрикатора НБУВ: Р413-5

Рубрики:

Хвороби системи травлення, печінки

Шифр НБУВ: Ж25344 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Індекс рубрикатора НБУВ: Р413-5

Рубрики:

Хвороби системи травлення, печінки

Шифр НБУВ: Ж25344 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Несмотря на десятилетия интенсивных доклинических и клинических исследований, все еще существует большая неопределенность в отношении эффективности различных инфузионных стратегий при критических состояниях. Новые концепции проницаемости сосудов обещают изменить подход к инфузионным стратегиям и в конечном итоге привести к повышению их эффективности. Центральным элементом новых концепций является эндотелиальный гликокаликс, который выстилает просвет сосудов. Знание эндотелиального гликокаликса позволило пересмотреть классический принцип Старлинга, чтобы лучше объяснить прохождение жидкости через эндотелиальный барьер. Эта модель эндотелиальной проницаемости в значительной степени объясняет разницу в прогнозируемом (1 : 3 - 1 : 5) в сравнении с наблюдаемым (приблизительно 1 : 1,3 - 1 : 1,4) соотношении коллоидов и кристаллоидов, необходимых для достижения аналогичных гемодинамических конечных точек в клинической практике. Вышесказанное объясняет, почему инфузия изоонкотических коллоидов не изменяет существующий интерстициальный отек и может в некоторых ситуациях привести к меньшему увеличению объема и большему отеку ткани, чем кристаллоиды, у критических пациентов. Эффекты увеличения объема вводимых растворов также различаются в зависимости от скорости инфузии, степени вазоконстрикции, целостности эндотелиального гликокаликса и волемического статуса. Поэтому эффективность жидкостной реанимации считается контекстно-зависимой. Повреждение эндотелиального гликокаликса, вызванное повышенной проницаемостью, происходит при ряде критических состояний, включая сепсис и тяжелую травму, а степень проницаемости связана с плохими исходами. Вероятно, но еще не доказано, что защита и восстановление эндотелиального гликокаликса в этих условиях улучшают результаты лечения. Несколько фармакологических методов лечения находятся на доклинической стадии разработки, и пока нет достаточных данных, подтверждающих их клиническую эффективность. Тем не менее появляется все больше свидетельств того, что обычно используемые инфузионные растворы защищают и восстанавливают эндотелиальный гликокаликс и модулируют проницаемость эндотелия, но различаются по своей способности делать это эффективно. Поэтому важно, чтобы при выборе жидкостей для ресусцитации при конкретной патологии врачи в дополнение к онкотическим свойствам учитывали их способность защищать и восстанавливать эндотелиальный гликокаликс.

Согласительный комитет из 16 международных экспертов, представляющих Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) и SCCM, совместно определили последовательные приоритеты в лечении, эпидемиологии, исходах сепсиса и септического шока. Исследовательский комитет по выживаемости при сепсисе (Surviving Sepsis Research Committee - SSRC) выделяет 26 приоритетов при сепсисе и септическом шоке с анализом рекомендаций руководства по лечению сепсиса SSC Guidelines 2016, определяя провалы в понимании механизмов развития и прогрессирования сепсиса и его лечении, составляя дорожную карту для исследований при сепсисе и септическом шоке. Исследовательские приоритеты определены, и результаты представлены в виде вопросов, сгруппированных по алфавиту: А. Топ-6 исследовательских приоритетов; В. Инфекции; С. Жидкости и вазопрессоры; D. Адъювантная терапия; Е. Диагностические шкалы/идентификация; F. Управление/эпидемиология; G. Состояние пациентов после ОИТ (POST-ICU); H. Базисные/транснациональные знания.

Гликокаликс представляет собой гелеобразный слой, покрывающий поверхность эндотелиальных клеток сосудов. Он состоит из прикрепленных к мембране протеогликанов, гликозаминогликановых цепей, гликопротеинов и адгезивных белков плазмы. Гликокаликс поддерживает гомеостаз сосудистой сети: контролирует проницаемость сосудов и тонус микрососудов, предотвращает микрососудистый тромбоз и регулирует адгезию лейкоцитов. Во время сепсиса гликокаликс разрушается под воздействием воспалительных механизмов, а именно металлопротеиназ, гепараназ и гиалуронидаз. Эти шеддазы активируются активными формами кислорода и провоспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-1бета. Опосредованное воспалением разрушение гликокаликса приводит к гиперпроницаемости сосудов, нерегулируемой вазодилатации, микрососудистому тромбозу и повышенной адгезии лейкоцитов. Клинические исследования продемонстрировали корреляцию между уровнем компонентов гликокаликса в крови и дисфункцией органов, тяжестью и летальностью при сепсисе. Жидкостная реанимация является неотъемлемой частью лечения сепсиса, но сверхагрессивные методы лечения, приводящие к гиперволемии, могут усиливать разрушение гликокаликса. И наоборот, введение свежезамороженной плазмы и альбумина может ослабить повреждение. Благотворное и пагубное влияние инфузии растворов и плазмы на целостность гликокаликса при сепсисе недостаточно изучено; будут проводиться дальнейшие исследования. В обзоре проанализированы основные механизмы разрушения гликокаликса при сепсисе; продемонстрировано, как уровни компонентов гликокаликса в крови и моче связаны с результатами лечения пациентов; показано благотворное и пагубное влияние инфузионной терапии на состояние гликокаликса при сепсисе; представлена концепция предотвращения разрушения гликокаликса как терапевтической цели при сепсисе.

До недавнего времени теоретические преимущества одного типа жидкости для ресусцитации перед другим основывались на устаревшем в настоящее время понимании проницаемости сосудов. Коллоидные жидкости считались превосходящими кристаллоиды из-за их теоретически более высокого удержания во внутрисосудистом пространстве, но данные клинических исследований не подтвердили это и неубедительно продемонстрировали преимущества в отношении смертности пациентов или эффективности одного типа раствора перед другим. Эти наблюдения становятся понятными благодаря пересмотренному уравнению Старлинга, которое объясняет сходные свойства объемного расширения и образования отека из межклеточной жидкости у кристаллоидных и коллоидных растворов, когда повреждается эндотелиальный гликокаликс, а гидростатическое давление у критических пациентов падает. Принимаются во внимание также другие соображения, такие как эффекты накопления коллоидов в интерстициальном пространстве. Будущие исследования в области жидкостной реанимации получат пользу от обновленного понимания детерминант проницаемости сосудов, и, возможно, наиболее многообещающим является определение эндотелиального гликокаликса в качестве возможной терапевтической мишени. Инфузионно-трансфузионные среды различаются по своей способности защищать и восстанавливать эндотелиальный гликокаликс. Хотя свежезамороженная плазма была определена как наиболее эффективная субстанция, необходимы дальнейшие исследования для установления механизмов и определения того, улучшает ли репарация гликокаликса клинические результаты. Стратегия реанимации, которая защищает и восстанавливает эндотелиальный гликокаликс, может оказаться наиболее эффективной.

Дисфагия может присутствовать у всех критических пациентов; клинические данные показывают, что постэкстубационная дисфагия (ПЭД) обычно наблюдается у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). Последние данные свидетельствуют, что дисфагия в основном сохраняется и что ее наличие независимо связано с неблагоприятными клиническими исходами, ориентированными на пациента. Хотя было предложено несколько факторов риска, возможно, способствующих развитию дисфагии, однако лежащие в основе точные механизмы у пациентов в ОИТ остаются не полностью понятными, и в настоящее время нет единого мнения о том, как наилучшим образом подходить к пациентам ОИТ группы риска (ПЭД). С клинической точки зрения дисфагия связана с повышенным риском аспирации и индуцированной аспирацией пневмонии, отсроченным возобновлением питания/недоеданием, снижением качества жизни, длительным пребыванием в ОИТ, а также с увеличением заболеваемости и смертности. Кроме того, экономическая нагрузка на систему общественного здравоохранения является высокой. В свете высоких показателей смертности, связанных с наличием дисфагии и наблюдением, что дисфагию систематически не диагностируют в большинстве ОИТ, этот обзор описывает эпидемиологию, терминологию и потенциальные механизмы дисфагии в ОИТ. Обсуждено влияние дисфагии на отдельных пациентов, систему здравоохранения и общество в дополнение к существующим и будущим потенциальным терапевтическим подходам.

Представлен литературный обзор синдрома кортикостероидной недостаточности у пациентов в критических состояниях. Изложены этиология данного синдрома, частота встречаемости среди пациентов интенсивной терапии, факторы риска, диагностика и подход к интенсивной терапии согласно новым международным рекомендациям. Поиск материалов производился с помощью следующих баз данных: Scopus, Web of Science, Cyber Leninka. Рассмотрены исследования последних десяти лет касательно применения разных доз глюкокортикостероидов в посттравматический и периоперационный периоды. Оценка эффективности рекомендаций и качества доказательств представлена в соответствии с Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Повышение температуры ядра тела является одним из наиболее часто встречающихся аномальных признаков у пациентов, поступивших в ОИТ, и это связано с увеличением смертности среди некоторых групп пациентов с тяжелыми заболеваниями. Повышенная температура тела обнаруживается примерно у 50 % взрослых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Повышенная температура тела классифицируется как пирексия или гипертермия. Пирексия (также ее называют лихорадкой) рассматривается как адаптивный ответ на физиологический стресс, который регулируется через эндогенные пирогенные и антипиретические пути и связан с увеличением гипоталамического заданного значения. Гипертермические синдромы включают: гипертермию окружающей среды, в том числе тепловой удар; гипертермию, вызванную лекарственными средствами; нейролептический злокачественный синдром; синдром серотонина и эндокринные причины, включая тиреотоксикоз, феохромоцитому и надпочечниковый криз. Многие эпизоды пирексии вызваны инфекциями. Наиболее распространенными источниками инфекции являются нижние дыхательные пути, внутрибрюшные инфекции, инфекции мочевых путей и другие, которые включают инфекцию кожи и мягких тканей, костей или суставов, центральной нервной системы, этмоидных и верхнечелюстных пазух. Пирексия из-за неинфекционной этиологии также является распространенной причиной лихорадки у пациентов в ОИТ. Для борьбы с пирексией могут использоваться антипиретики, главным образом парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, а также физические методы охлаждения. Лечение с помощью жаропонижающих препаратов распространено в ОИТ. Показано, что исследования жаропонижающей терапии, которые включали как септических, так и несептических пациентов, не обнаружили значительного улучшения 28-дневной госпитальной летальности у взрослых критических пациентов с сепсисом или без него. Дополнительные исследования улучшат понимание патофизиологии пирексии и будут способствовать развитию данного направления.

Представлены определения и классификации интестинальной недостаточности (ИН) у взрослых, одобренные ESPEN. Рассмотрено руководство по определениям и классификации ИН, в котором эволюция взглядов на определение и классификацию ИН с 1981 г. по настоящее время отражает мнение 26 авторов или коллективов. В руководство после дискуссии и обобщения включены основные определения и классификации ИН, ее патофизиологические механизмы, заболевания, которые определяют развитие ИН. Показано, что ИН определяется как снижение функции кишечника ниже минимума, необходимого для абсорбции макронутриентов и/или воды и электролитов, когда внутривенное дополнение требуется для поддержания здоровья и/или роста. Рассмотрена функциональная классификация, включающая 3 типа; патофизиологическая, рассматривающая ИН как пять патофизиологических состояний, которые происходят из различных гастроинтестинальных или системных заболеваний; и клиническая классификация хронической интестинальной недостаточности, которая на основе потребности в энергии и объема внутривенного питания делится на 16 подтипов. Показаны гастроинтестинальные или системные заболевания, которые могут определять патофизиологические состояния интестинальной недостаточности. Для оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом, была рассмотрена объективная, простая и доступная шкала SOFA (Sequential (sespsisrelated) Organ Failure Assessment). Также представлена Лозаннская шкала гастроинтестинальной недостаточности, основанная на модели SOFA, в которую включены все формы интестинальных нарушений.

Цель данных рекомендаций - представить международную позицию, основанную на доказательствах, по вопросам тактики ведения интраабдоминальных инфекций и влияние интраабдоминальных инфекций на развитие септической энцефалопатии. Осложненная интраабдоминальная инфекция является важной причиной заболеваемости и смертности. В представлении Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция органа, вызванная дисрегулированным ответом хозяина на инфекцию. Дисфункция органа может быть представлена увеличением показателя на более чем 2 балла по шкале Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Раннее выявление пациентов с абдоминальным сепсисом является важным шагом для эффективного лечения с целью улучшения исхода. Микрососудистая дисфункция, глобальное повреждение тканей могут привести к развитию септической энцефалопатии, которая ассоциируется с плохим прогнозом. Ключевыми факторами эффективного лечения интраабдоминальных инфекций являются оперативный диагноз, адекватная реанимация, раннее начало соответствующей антибактериальной терапии, ранний контроль источника инфекции и постоянная переоценка клинического ответа на тактику ведения. Оценка эффективности рекомендаций и качества доказательств представлены в соответствии с Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Исследована актуальная проблема современной медицины критических состояний: инновации в терминологии, диагностике и интенсивной терапии сепсиса и септического шока. На основании последних данных, посвященных этой теме, отражены вопросы и позиции Sepsis-3: 2016; сепсис-ассоциированной энцефалопатии; профилактики и лечения пролежней; пирексии и антипиретической терапии; кортикостероидной недостаточности; оптимизации стратегий ИТ при сепсисе на основе клинико-статистической модели PIRO; постсептического синдрома. Приведен опыт работы отделения интенсивной терапии сепсиса КУ "Днепропетровская областная клиническая больница им. И. И. Мечникова".

Індекс рубрикатора НБУВ: Р281.779 Глутоксим + Р620.426.9-52 + Р514.85-52

Рубрики:

Імуностимулятори. Імунодепресанти. Інтерферон

Інші хронічно-прогресуючі захворювання нервової системи

Сепсис

Шифр НБУВ: Ж25344 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Індекс рубрикатора НБУВ: Р456.10-52

Рубрики:

Інфекція ран. Сепсис ран

Шифр НБУВ: Ж25344 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Представлен обзор современных данных по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинике, интенсивной терапии столбняка. Отмечено, что наибольшее число заболеваний столбняком отмечается в период войн. Однако и в мирное время столбняк встречается довольно часто: ежегодно в мире умирает около 160 000 человек. В разделе "Этиология, патогенез" отображены данные, касающиеся биохимии тетанолизина и тетаноплазмина, дано определение автономной дисфункции. Представлены классификация тяжести столбняка (ABLETT), диагностические тесты столбняка (Tetanus Outbreak Control Guidelines February 2014). Декларировано, что Intravenous immuneglobulin - IVIG содержит столбнячный антитоксин и может быть использован, если противостолбнячный иммуноглобулин недоступен. Отображены рекомендации по ведению столбняка (Guidelines for the management of accidental tetanus in adult patient 2011). Прогноз исхода заболевания соответствует динамике Control Guideline for Public Health Units 2012.

Індекс рубрикатора НБУВ: Р514.85-5

Рубрики:

Сепсис

Шифр НБУВ: Ж25344 Пошук видання у каталогах НБУВ 

Індекс рубрикатора НБУВ: Р514.85

Рубрики:

Сепсис

Шифр НБУВ: Ж25344 Пошук видання у каталогах НБУВ 

С позиции Международного национального совещательно-рекомендательного совета по пролежням, Европейского рекомендательного совета по пролежням, Всемирного альянса по проблемам пролежней представлены вопросы терминологии, статистики, факторов риска развития, международной классификации, основных направлений профилактики, дифференциальной диагностики, инспекции кожных покровов и документирования; представлены шкалы для прогнозирования риска развития пролежней (PUSH Toll, 2008); изложены узловые вопросы интенсивной терапии в зависимости от исходов категории пролежней; представлено правило SPECIAL; рекомендации рабочей группы ICSI. Представлены практические рекомендации Американской коллегии физиотерапевтов. Особое внимание уделено принципам нутритивной терапии при наличии пролежней.

Изложен дифференциальный подход к принципам интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в зависимости от причин возникновения, сроков от начала заболевания и ведущих патогенетических механизмов. Представлены цели респираторной поддержки, абсолютные и относительные показания для начала респираторной терапии при ОРДС. Указано, что респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, предоставляет время для восстановления адекватности функции легких.

Созданный вариант клинико-статистической модели PIRO имеет эвристическую, прогностическую и экспертную возможности; позволяет на ранних этапах септического процесса достоверно установить исход заболевания, используя основные параметры, которые влияют на тяжесть и исход болезни; установить, что у больных, которые перенесли септический эпизод, присутствует персистирующая органная дисфункция, усиливается тяжесть преморбидного состояния, снижается качество жизни, они требуют дальнейшего амбулаторного наблюдения для профилактики возникновения, предупреждения прогрессирования и лечения персистирующей органной дисфункции-недостаточности.